224 : Appendicite de l’enfant et de l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

• Urgence chirurgicale la plus fréquente
• 20% des douleurs abdominales aiguës, 50% des douleurs de la FID
• Appendice contient des germes aéro-anaérobies nombreux
• Obstruction de la base appendiculaire → pullulation microbienne intraluminale → lésions pariétales inflammatoires, infectieuses et ischémiques
• Obstruction par : stercolithe, hyperplasie lymphoïde, bouchon muqueux, corps étranger, inflammation pariétale (maladie de Crohn), parasite

Diagnostic

Positif

Forme typique

• Clinique :
  • Douleur en FID (parfois d'abord épigastrique), début rapidement progressif, sans irradiation
  • A type de torsion, crampe
  • Signes digestifs : nausées, vomissements, constipation, langue saburrale
  • Fébricule
  • Douleur et défense à la palpation de la FID maximale au point de McBurney
  • Douleur à la décompression
  • Douleur latérorectale droite au TR
• Paraclinique :
  • Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée
  • Diagnostic différentiel : BU, β-hCG
  • Echographie abdominale :
    • Diamètre appendiculaire > 8 mm
    • Paroi > 3 mm
    • Aspect en cocarde
    • Epanchement/abcès périappendiculaire
    • Stercolithe appendiculaire
    • Eliminer les diagnostics différentiels
  • TDM abdominale :
    • Augmentation de la taille de l'appendice
    • Infiltration de la graisse mésoappendiculaire
    • Recherche de complication : abcès, épanchement périhépatique, épanchement du cul-de-sac de Douglas

Formes particulières

Anatomiques

• Appendicite pelvienne :
  • Douleur hypogastrique et fébricule
  • Parfois signes fonctionnels urinaires ou rectaux par irritation
  • Examen gynécologique normal, BU négative, hCG négatifs
• Appendicite sous-hépatique :
  • Tableau de cholécystite aiguë : douleurs HCD, fièvre, défense
  • Diagnostic échographique
• Appendicite rétrocæcale :
  • Douleurs lombaires droites
  • Psoïtis antalgique
  • Douleur provoquée en FID lorsque le patient soulève la jambe droite du lit en décubitus dorsal
• Appendicite mésocœliaque :
  • Iléus réflexe
  • Tableau d'occlusion fébrile
  • Urgence chirurgicale

Compliquées

• Abcès appendiculaire :
  • Secondaire ou inaugural
  • Douleur parfois pulsatile
  • Iléus réflexe
  • Fièvre élevée (39°C) en plateau
  • Masse douloureuse en FID, reste de l'abdomen souple et indolore
  • AEG
  • Syndrome inflammatoire biologique important
  • Echographie : collection liquidienne périappendiculaire
• Plastron appendiculaire :
  • Infiltration inflammatoire diffuse mal limitée de la région périappendiculaire (péritonite localisée)
  • Empâtement douloureux de la FID, peau en regard rouge et chaude
  • Reste de l'abdomen souple et sans défense
  • Fièvre, hyperleucocytose marquée
  • TDM : masse de la FID engainant les anses grêles
• Péritonite généralisée :
  • 3 mécanismes :
    • D'emblée → péritonite en un temps
    • Par rupture d'abcès → péritonite en 2 temps
    • Par rupture d'abcès compliquant un plastron → péritonite en 3 temps
  • Syndrome d'irritation péritonéale : contracture, défense généralisée, douleur intense au TR
  • Fièvre et hyperleucocytose marquées
  • Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale

Selon le terrain

• Nourrisson :
  • Epaisseur faible → risque de perforation rapide avec péritonite aiguë généralisée
  • Tableau clinique trompeur : agitation, insomnie, anorexie, diarrhée
  • AEG, hyperthermie, déshydratation
• Sujet âgé : signes inflammatoires moins marqués, risque de diagnostic à un stade compliqué
• Femme enceinte :
  • 1^er trimestre : localisation normale, symptomatologie comparable
  • 2^ème et 3^ème trimestres : appendice refoulé en hypochondre droit par l'utérus gravide
  • Signes péritonéaux souvent absents
  • Diagnostic échographique

Démarche diagnostique

• BU, hémogramme, β-hCG systématiques
• Consultation d'anesthésie en urgence
• Syndrome appendiculaire typique : l'imagerie est facultative (sauf chez la femme en âge de procréer → échographie)
• Si syndrome appendiculaire atypique/incomplet :
  • Hospitalisation pour observation 24h
  • Ou TDM abdominale

Différentiel

Affections extra-abdominales

• Gynécologiques :
  • Salpingite : syndrome infectieux, douleurs hypogastriques, pertes vaginales, douleurs au TV, échographie
  • Torsion d'annexe
  • GEU
  • Ovulation douloureuse
  • Endométriose
  • β-hCG systématique chez la femme en âge de procréer
• Urinaires :
  • PNA droite : SFU ++
  • BU ± ECBU systématique

Affections intra-abdominales

• Adénolymphite mésentérique :
  • Syndrome pseudo-appendiculaire de l'enfant
  • ATCD récent de rhinopharyngite
  • Fièvre à 39°C, douleur FID sans défense
  • Imagerie redresse le diagnostic (ADP multiples du mésentère de la dernière anse iléale)
• Torsion de frange épiploïque :
  • Syndrome pseudo-appendiculaire si colon droit
  • Douleurs de la FID brutales, signes d'irritation péritonéale localisés en FID
  • Pas de syndrome infectieux, pas d'hyperleucocytose
  • Imagerie redresse le diagnostic : formation arrondie en cocarde appendue au colon
  • Traitement = AINS
• Gastro-entérite : notion de contage, vomissements et diarrhée ++, pas de signes péritonéaux
• Diverticule de Meckel :
  • Diverticule de l'iléon terminal en regard de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure
  • En général asymptomatique mais peut se compliquer de douleurs de la FID intenses, brutales
  • Diagnostic en imagerie ou, souvent, peropératoire
• Maladie de Crohn iléocolique
• Diverticulite du côlon droit ou du sigmoïde avec boucle en FID
• Tuberculose iléocæcale
• Sarcoïdose
• Tumeur carcinoïde de l'appendice
• IIA

Traitement

Appendicite aiguë simple

• Mise en condition : à jeun, VVP pour hydratation et correction des THE
• Traitement symptomatique : antalgiques, antispasmodiques
• Traitement étiologique = appendicectomie en urgence :
  • Par intervention de McBurney ou cœlioscopie
  • Avec antibiothérapie peropératoire
  • Prélèvements biologiques peropératoires si épanchement
  • Lavage du Douglas et de la gouttière pariétocolique droite
  • Envoi de la pièce en anatomopathologie
• Surveillance : examen de la paroi abdominale, T°c, leucocytose
• Reprise de l'alimentation le lendemain, sortie à J3
• Complications :
  • Iléus prolongé
  • Hématome
  • Abcès de paroi
  • Abcès intra-abdominal (lavage insuffisant)
  • Abcès du Douglas
  • Péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire
  • Complications anesthésiques
  • Complications thromboemboliques
  • A distance : occlusion sur bride, éventration

Appendicite compliquée

• Plastron appendiculaire :
  • Traitement médical premier : antalgiques, antibiothérapie parentérale probabiliste secondairement adaptée aux germes retrouvés sur les hémocultures
  • Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
• Abcès appendiculaire :
  • Petite taille : traitement chirurgical (appendicectomie + drainage)
  • Abcès volumineux :
    • Antibiothérapie 7 jours
    • Drainage percutané radiologique ou chirurgical rétropéritonéal
    • Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
• Péritonite appendiculaire :
  • Urgence chirurgicale
  • Traitement médical : antibiothérapie parentérale probabiliste (≥ 5 jours), réanimation médicale
  • Chirurgie : appendicectomie, lavage abondant de la cavité péritonéale