224 : Appendicite de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions

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*Urgence chirurgicale la plus fréquente
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*Obstruction de la base appendiculaire → pullulation microbienne intraluminale → lésions pariétales inflammatoires, infectieuses et ischémiques
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**Douleur en FID (parfois d'abord épigastrique), début rapidement progressif, sans irradiation
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**A type de torsion, crampe
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**Signes digestifs : nausées, vomissements, constipation, langue saburrale
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**Fébricule
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**Douleur et défense à la palpation de la FID maximale au point de McBurney
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**Douleur à la décompression
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**Douleur latérorectale droite au TR
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*'''Paraclinique''' :
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**Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée
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**Diagnostic différentiel : BU, β-hCG
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**'''Echographie abdominale''' :
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***Diamètre appendiculaire > 8 mm
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***Paroi > 3 mm
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***Aspect en cocarde
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***Epanchement/abcès périappendiculaire
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***Stercolithe appendiculaire
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***Eliminer les diagnostics différentiels
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**'''TDM abdominale''' :
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***Augmentation de la taille de l'appendice
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***Infiltration de la graisse mésoappendiculaire
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***Recherche de complication : abcès, épanchement périhépatique, épanchement du cul-de-sac de Douglas
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=== Formes particulières ===
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==== Anatomiques ====
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*Appendicite pelvienne :
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**Douleur hypogastrique et fébricule
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**Parfois signes fonctionnels urinaires ou rectaux par irritation
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**Examen gynécologique normal, BU négative, hCB négatifs
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*Appendicite sous-hépatique :
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**Tableau de cholécystite aiguë : douleurs HCD, fièvre, défense
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**Diagnostic échographique
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*Appendicite rétrocæcale :
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**Douleurs lombaires droites
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**Psoïtis antalgique
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**Douleur provoquée en FID lorsque le patient soulève la jambe droite du lit en décubitus dorsal
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*Appendicite mésocœliaque :
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**Iléus réflexe
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**Tableau d'occlusion fébrile
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**Urgence chirurgicale
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==== Compliquées ====
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*'''Abcès appendiculaire''' :
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**Secondaire ou inaugural
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**Douleur parfois pulsatile
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**Iléus réflexe
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**Fièvre élevée (39°C) en plateau
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**Masse douloureuse en FID, reste de l'abdomen souple et indolore
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**AEG
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**Syndrome inflammatoire biologique important
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**Echographie : collection liquidienne périappendiculaire
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*'''Plastron appendiculaire''' :
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**Infiltration inflammatoire diffuse mal limitée de la région périappendiculaire (péritonite localisée)
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**Empâtement douloureux de la FID, peau en regard rouge et chaude
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**Reste de l'abdomen souple et sans défense
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**Fièvre, hyperleucocytose marquée
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**TDM : masse de la FID engainant les anses grêles
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*'''Péritonite généralisée''' :
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**3 mécanismes :
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***D'emblée → péritonite en un temps
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***Par rupture d'abcès → péritonite en 2 temps
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***Par rupture d'abcès compliquant un plastron → péritonite en 3 temps
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**'''Syndrome d'irritation péritonéale''' : contracture, défense généralisée, douleur intense au TR
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**Fièvre et hyperleucocytose marquées
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**'''Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale'''
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==== Selon le terrain ====
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*Nourrisson :
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**Epaisseur faible → risque de perforation rapide avec péritonite aiguë généralisée
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**Tableau clinique trompeur : agitation, insomnie, anorexie, diarrhée
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**AEG, hyperthermie, déshydratation
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*Sujet âgé : signes inflammatoires moins marqués, risque de diagnostic à un stade compliqué
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*Femme enceinte :
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**1<sup>er</sup> trimestre : localisation normale, symptomatologie comparable
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**2<sup>ème</sup> et 3<sup>ème</sup> trimestres : appendice refoulé en hypochondre droit par l'utérus gravide
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**Signes péritonéaux souvent absents
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**'''Diagnostic échographique'''
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=== Démarche diagnostique ===
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*BU, hémogramme, β-hCG systématiques
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*Consultation d'anesthésie en urgence
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*Syndrome appendiculaire typique : '''l'imagerie est facultative''' (sauf chez la femme en âge de procréer → échographie)
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*Si syndrome appendiculaire atypique/incomplet :
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**Hospitalisation pour observation 24h
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**Ou TDM abdominale
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== Différentiel ==
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=== Affections extra-abdominales ===
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*'''Gynécologiques''' :
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**Salpingite : syndrome infectieux, douleurs hypogastriques, pertes vaginales, douleurs au TV, échographie
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**Torsion d'annexe
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**[[GEU]]
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**Ovulation douloureuse
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**Endométriose
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**'''β-hCG systématique chez la femme en âge de procréer'''
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*'''Urinaires''' :
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**[[PNA]] droite : SFU ++
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**'''BU ± ECBU systématique'''
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=== Affections intra-abdominales ===
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*'''Adénolymphite mésentérique''' :
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**Syndrome pseudo-appendiculaire de l'enfant
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**ATCD récent de rhinopharyngite
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**Fièvre à 39°C, douleur FID sans défense
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**Imagerie redresse le diagnostic (ADP multiples du mésentère de la dernière anse iléale)
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*'''Torsion de frange épiploïque''' :
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**Syndrome pseudo-appendiculaire si colon droit
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**Douleurs de la FID brutales, signes d'irritation péritonéale localisés en FID
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**Pas de syndrome infection, pas d'hyperleucocytose
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**Imagerie redresse le diagnostic : formation arrondie en cocarde appendue au colon
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**Traitement = [[AINS]]
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*Gastro-entérite : notion de contage, vomissements et diarrhée ++, pas de signes péritonéaux
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*Diverticule de Meckel :
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**Diverticule de l'iléon terminal en regard de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure
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**En général asymptomatique mais peut se compliquer de douleurs de la FID intenses, brutales
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**Diagnostic en imagerie ou, souvent, peropératoire
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*'''[[Maladie de Crohn]] iléocolique'''
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*Diverticulite du côlon droit ou du sigmoïde avec boucle en FID
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*Tuberculose iléocæcale
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*[[Sarcoïdose]]
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*Tumeur carcinoïde de l'appendice
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= Traitement =
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== Appendicite aiguë simple ==
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*Mise en condition : '''à jeun''', VVP pour hydratation et correction des THE
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*Traitement symptomatique : antalgiques, antispasmodiques
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*Traitement étiologique = '''appendicectomie en urgence''' :
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**Par intervention de McBurney ou cœlioscopie
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**Avec antibiothérapie peropératoire
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**Prélèvements biologiques peropératoires si épanchement
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**Lavage du Douglas et de la gouttière pariétocolique droite
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**Envoi de la pièce en anatomopathologie
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*Surveillance : examen de la paroi abdominale, T°c, leucocytose
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*Reprise de l'alimentation le lendemain, sortie à J3
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*'''Complications''' :
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**Iléus prolongé
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**Hématome
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**Abcès de paroi
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**Abcès intra-abdominal (lavage insuffisant)
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**Abcès du Douglas
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**Péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire
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**Complications anesthésiques
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**Complications thromboemboliques
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**A distance : occlusion sur bride, éventration
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== Appendicite compliquée ==
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*Plastron appendiculaire :
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**'''Traitement médical premier''' : antalgiques, antibiothérapie parentérale probabiliste secondairement adaptée aux germes retrouvés sur les hémocultures
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**Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
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*Abcès appendiculaire :
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**Petite taille : traitement chirurgical (appendicectomie + drainage)
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**Abcès volumineux :
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***Antibiothérapie 7 jours
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***Drainage percutané radiologique ou chirurgical rétropéritonéal
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***Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
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*Péritonite appendiculaire :
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**'''Urgence chirurgicale'''
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**Traitement médical : antibiothérapie parentérale probabiliste (≥ 5 jours), réanimation médicale
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**Chirurgie : appendicectomie, lavage abondant de la cavité péritonéale
  
  

Version du 29 janvier 2014 à 20:34

Objectifs

  • Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

  • Urgence chirurgicale la plus fréquente
  • 20% des douleurs abdominales aiguës, 50% des douleurs de la FID
  • Appendice contient des germes aéro-anaérobies nombreux
  • Obstruction de la base appendiculaire → pullulation microbienne intraluminale → lésions pariétales inflammatoires, infectieuses et ischémiques
  • Obstruction par : stercolithe, hyperplasie lymphoïde, bouchon muqueux, corps étranger, inflammation pariétale (maladie de Crohn), parasite

Diagnostic

Positif

Forme typique

  • Clinique :
    • Douleur en FID (parfois d'abord épigastrique), début rapidement progressif, sans irradiation
    • A type de torsion, crampe
    • Signes digestifs : nausées, vomissements, constipation, langue saburrale
    • Fébricule
    • Douleur et défense à la palpation de la FID maximale au point de McBurney
    • Douleur à la décompression
    • Douleur latérorectale droite au TR
  • Paraclinique :
    • Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose à PNN, CRP élevée
    • Diagnostic différentiel : BU, β-hCG
    • Echographie abdominale :
      • Diamètre appendiculaire > 8 mm
      • Paroi > 3 mm
      • Aspect en cocarde
      • Epanchement/abcès périappendiculaire
      • Stercolithe appendiculaire
      • Eliminer les diagnostics différentiels
    • TDM abdominale :
      • Augmentation de la taille de l'appendice
      • Infiltration de la graisse mésoappendiculaire
      • Recherche de complication : abcès, épanchement périhépatique, épanchement du cul-de-sac de Douglas

Formes particulières

Anatomiques

  • Appendicite pelvienne :
    • Douleur hypogastrique et fébricule
    • Parfois signes fonctionnels urinaires ou rectaux par irritation
    • Examen gynécologique normal, BU négative, hCB négatifs
  • Appendicite sous-hépatique :
    • Tableau de cholécystite aiguë : douleurs HCD, fièvre, défense
    • Diagnostic échographique
  • Appendicite rétrocæcale :
    • Douleurs lombaires droites
    • Psoïtis antalgique
    • Douleur provoquée en FID lorsque le patient soulève la jambe droite du lit en décubitus dorsal
  • Appendicite mésocœliaque :
    • Iléus réflexe
    • Tableau d'occlusion fébrile
    • Urgence chirurgicale

Compliquées

  • Abcès appendiculaire :
    • Secondaire ou inaugural
    • Douleur parfois pulsatile
    • Iléus réflexe
    • Fièvre élevée (39°C) en plateau
    • Masse douloureuse en FID, reste de l'abdomen souple et indolore
    • AEG
    • Syndrome inflammatoire biologique important
    • Echographie : collection liquidienne périappendiculaire
  • Plastron appendiculaire :
    • Infiltration inflammatoire diffuse mal limitée de la région périappendiculaire (péritonite localisée)
    • Empâtement douloureux de la FID, peau en regard rouge et chaude
    • Reste de l'abdomen souple et sans défense
    • Fièvre, hyperleucocytose marquée
    • TDM : masse de la FID engainant les anses grêles
  • Péritonite généralisée :
    • 3 mécanismes :
      • D'emblée → péritonite en un temps
      • Par rupture d'abcès → péritonite en 2 temps
      • Par rupture d'abcès compliquant un plastron → péritonite en 3 temps
    • Syndrome d'irritation péritonéale : contracture, défense généralisée, douleur intense au TR
    • Fièvre et hyperleucocytose marquées
    • Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale

Selon le terrain

  • Nourrisson :
    • Epaisseur faible → risque de perforation rapide avec péritonite aiguë généralisée
    • Tableau clinique trompeur : agitation, insomnie, anorexie, diarrhée
    • AEG, hyperthermie, déshydratation
  • Sujet âgé : signes inflammatoires moins marqués, risque de diagnostic à un stade compliqué
  • Femme enceinte :
    • 1er trimestre : localisation normale, symptomatologie comparable
    • 2ème et 3ème trimestres : appendice refoulé en hypochondre droit par l'utérus gravide
    • Signes péritonéaux souvent absents
    • Diagnostic échographique

Démarche diagnostique

  • BU, hémogramme, β-hCG systématiques
  • Consultation d'anesthésie en urgence
  • Syndrome appendiculaire typique : l'imagerie est facultative (sauf chez la femme en âge de procréer → échographie)
  • Si syndrome appendiculaire atypique/incomplet :
    • Hospitalisation pour observation 24h
    • Ou TDM abdominale

Différentiel

Affections extra-abdominales

  • Gynécologiques :
    • Salpingite : syndrome infectieux, douleurs hypogastriques, pertes vaginales, douleurs au TV, échographie
    • Torsion d'annexe
    • GEU
    • Ovulation douloureuse
    • Endométriose
    • β-hCG systématique chez la femme en âge de procréer
  • Urinaires :
    • PNA droite : SFU ++
    • BU ± ECBU systématique

Affections intra-abdominales

  • Adénolymphite mésentérique :
    • Syndrome pseudo-appendiculaire de l'enfant
    • ATCD récent de rhinopharyngite
    • Fièvre à 39°C, douleur FID sans défense
    • Imagerie redresse le diagnostic (ADP multiples du mésentère de la dernière anse iléale)
  • Torsion de frange épiploïque :
    • Syndrome pseudo-appendiculaire si colon droit
    • Douleurs de la FID brutales, signes d'irritation péritonéale localisés en FID
    • Pas de syndrome infection, pas d'hyperleucocytose
    • Imagerie redresse le diagnostic : formation arrondie en cocarde appendue au colon
    • Traitement = AINS
  • Gastro-entérite : notion de contage, vomissements et diarrhée ++, pas de signes péritonéaux
  • Diverticule de Meckel :
    • Diverticule de l'iléon terminal en regard de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure
    • En général asymptomatique mais peut se compliquer de douleurs de la FID intenses, brutales
    • Diagnostic en imagerie ou, souvent, peropératoire
  • Maladie de Crohn iléocolique
  • Diverticulite du côlon droit ou du sigmoïde avec boucle en FID
  • Tuberculose iléocæcale
  • Sarcoïdose
  • Tumeur carcinoïde de l'appendice
  • IIA

Traitement

Appendicite aiguë simple

  • Mise en condition : à jeun, VVP pour hydratation et correction des THE
  • Traitement symptomatique : antalgiques, antispasmodiques
  • Traitement étiologique = appendicectomie en urgence :
    • Par intervention de McBurney ou cœlioscopie
    • Avec antibiothérapie peropératoire
    • Prélèvements biologiques peropératoires si épanchement
    • Lavage du Douglas et de la gouttière pariétocolique droite
    • Envoi de la pièce en anatomopathologie
  • Surveillance : examen de la paroi abdominale, T°c, leucocytose
  • Reprise de l'alimentation le lendemain, sortie à J3
  • Complications :
    • Iléus prolongé
    • Hématome
    • Abcès de paroi
    • Abcès intra-abdominal (lavage insuffisant)
    • Abcès du Douglas
    • Péritonite postopératoire par lâchage du moignon appendiculaire
    • Complications anesthésiques
    • Complications thromboemboliques
    • A distance : occlusion sur bride, éventration

Appendicite compliquée

  • Plastron appendiculaire :
    • Traitement médical premier : antalgiques, antibiothérapie parentérale probabiliste secondairement adaptée aux germes retrouvés sur les hémocultures
    • Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
  • Abcès appendiculaire :
    • Petite taille : traitement chirurgical (appendicectomie + drainage)
    • Abcès volumineux :
      • Antibiothérapie 7 jours
      • Drainage percutané radiologique ou chirurgical rétropéritonéal
      • Appendicectomie différée 2 à 4 mois plus tard
  • Péritonite appendiculaire :
    • Urgence chirurgicale
    • Traitement médical : antibiothérapie parentérale probabiliste (≥ 5 jours), réanimation médicale
    • Chirurgie : appendicectomie, lavage abondant de la cavité péritonéale
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