220 : Adénome hypophysaire : Différence entre versions
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*Diagnostiquer un adénome hypophysaire | *Diagnostiquer un adénome hypophysaire | ||
+ | = Physiopathologie = | ||
+ | *Tumeurs bénignes développées aux dépens de l'hypophyse | ||
+ | *3 grands types de signes : | ||
+ | **'''Syndrome tumoral''' | ||
+ | **'''Syndrome d'hypersécrétion hormonale''' : hyperprolactinémie, acromégalie (GH), syndrome de Cushing (ACTH), hyperthyroïdie (TSH) | ||
+ | **'''Syndrome d'insuffisance antéhypophysaire''' ou panhypopituitarisme | ||
+ | *Souvent associés | ||
+ | = Découverte devant un syndrome tumoral = | ||
+ | == Clinique == | ||
+ | *'''Céphalées''' rétro-orbitaires localisées | ||
+ | *'''Troubles visuels''' : | ||
+ | **Par compression des voies optiques (chiasma +++) | ||
+ | **"Gêne" visuelle : impression de voila, difficulté à fixer un point... | ||
+ | **Acuité visuelle en général normale sauf atteinte centrale sur lésion volumineuse négligée | ||
+ | **Fond d’œil normal | ||
+ | **Atteinte du '''champ visuel''' → Goldman ou périmétrie automatisée | ||
+ | ***Quadranopsie temporale supérieure | ||
+ | ***Voire hémianopsie bitemporale | ||
+ | ***Rarement : scotome, hémianopsie temporale supérieure, agrandissement de la tache de Mariotte... | ||
+ | *'''Apoplexie hypophysaire''' : | ||
+ | **Début brutal, céphalées violentes, syndrome méningé, paralysie oculomotrice, syndrome confusionnel, troubles visuels | ||
+ | **Adénome en voie de nécrose ou d'hémorragie | ||
+ | == Imagerie == | ||
+ | === IRM === | ||
+ | *'''Examen de référence''' | ||
+ | *'''Microadénomes''' : | ||
+ | **Image arrondie, homogène, hypoT1 | ||
+ | **T2 : souvent hyperintenses, parfois iso-/hypointenses | ||
+ | **T1 Gd : se rehausse moins bien que le reste du parenchyme (hypointense) | ||
+ | **Signes indirects : | ||
+ | ***Possible bombement du bord supérieur de l'hypophyse convexe | ||
+ | ***Déviation latérale de la tige pituitaire du côté opposé | ||
+ | ***Amincissement du plancher osseux de la selle en regard | ||
+ | **Possibilité de clichés dynamiques pour mise en évidence de prise de contraste retardée | ||
+ | *'''Macroadénomes''' : | ||
+ | **Taille > 10 mm | ||
+ | **T1 : isointenses | ||
+ | **T1 Gd : hyperintenses | ||
+ | **'''Analyse de l'extension''' : en haut vers le chiasma optique et le 3<sup>ème</sup> ventricule, en bas vers le sinus sphénoïdal, latéralement vers le sinus caverneux | ||
+ | === Tomodensitométrie === | ||
+ | *'''Microadénomes''' : | ||
+ | **Lésion intrasellaire < 10 mm | ||
+ | **Signes directs : hypo-/isodense avant injection, hypodense à l'injection qui rehausse le parenchyme normal | ||
+ | **Signes indirects : | ||
+ | ***Possible bombement du bord supérieur de l'hypophyse convexe | ||
+ | ***Déviation latérale de la tige pituitaire du côté opposé | ||
+ | ***Amincissement du plancher osseux de la selle en regard | ||
+ | *'''Macroadénomes''' : | ||
+ | **Adénomes > 10 mm agrandissant le volume de la selle turcique | ||
+ | **Lésion isodense se rehaussant après injection pour devenir hyperdense | ||
+ | **Mauvaise analyse des expansions latérales, supérieures et inférieures | ||
+ | == Diagnostics différentiels == | ||
+ | *Etablis en imagerie | ||
+ | *Craniopharyngiome intrasellaire : | ||
+ | **Massé hétérogène, composantes multiples (tissu, kystes...) | ||
+ | **T1 : hypo- ou hyperintense | ||
+ | **T2 : association hypersignal et hyposignal | ||
+ | **Calcifications vues en TDM | ||
+ | *Méningiome intrasellaire : | ||
+ | **Condensation anormale de l'os, TDM +++ | ||
+ | **Prise de contraste intense en IRM | ||
+ | **Epaississement de la dure-mère en regard avec aspect spiculé | ||
+ | *Autres : métastases, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune | ||
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+ | = Découverte devant un syndrome d'hypersécrétion = | ||
+ | == Hyperprolactinémie == | ||
+ | *Fréquente | ||
+ | *Rechercher systématiquement une tumeur hypophysaire | ||
+ | *Cause la plus fréquente : '''médicamenteuse''' | ||
+ | === Signes d'appel === | ||
+ | *Chez la femme : | ||
+ | **'''Galactorrhée''' : spontanée ou provoquée, liquide lactescent à distance du ''post-partum'' | ||
+ | **'''Perturbations du cycle menstruel et infertilité''' : | ||
+ | ***'''Aménorrée''' ou oligoménorrhée précédée d'irrégularités et de spanioménorrhée | ||
+ | ***Par inhibition de la sécrétion de GnRH hypothalamique | ||
+ | ***Baisse de la libido voire dyspareunies | ||
+ | ***Parfois anovulation isolée | ||
+ | *Chez l'homme : | ||
+ | **Galactorrhée, gynécomastie | ||
+ | **'''Troubles sexuels''' : ↓ libido, troubles de l'érection | ||
+ | **'''Dosage de la PRL devant tout hypogonadisme''' | ||
+ | *Dans les deux sexes : hypogonadisme → déminéralisation osseuse → risque d''''ostéoporose''' | ||
+ | === Démarche diagnostique === | ||
+ | #Vérifier la véracité de l'hyperprolactinémie : | ||
+ | #*PRL > 20 ng/mL | ||
+ | #*Eliminer une fausse hyperprolactinémie par '''macroprolactinémie''' (agrégats de PRL perturbant le dosage) | ||
+ | #*Correction par chromatographie | ||
+ | #Eliminer une hyperprolactinémie non-thalamique : | ||
+ | #*Cause générale : grossesse (β-hCG), hypothyroïdie périphérique (TSH), insuffisance rénale chronique | ||
+ | #*'''Prise médicamenteuse''' : neuroleptiques, antidépresseurs (tricycliques et IMAO), métoclopramide, dompéridone, estrogènes, morphiniques, vérapamil, méthylDOPA | ||
+ | #Rechercher une lésion hypothalamo-hypophysaire → '''IRM hypophysaire''' : | ||
+ | #*Microadénome intrasellaire (< 10 mm) : souvent intra-hypophysaire, PRL entre 30 et 100 ng/mL | ||
+ | #*Tumeur volumineuse : | ||
+ | #**Rechercher une atteinte du chiasma optique → '''champ visuel et AV en urgence''' | ||
+ | #**PRL > 200 ng/mL : macroprolactinome | ||
+ | #**PRL < 200 ng/mL : peut être prolactinome ou tumeur non-prolactinique avec '''hyperprolactinémie de déconnexion''' | ||
+ | #**Distinction entre les 2 : traitement par agoniste dopaminergique → ↓ volume si prolactinome | ||
+ | == Acromégalie == | ||
+ | === Syndrome dysmorphique === | ||
+ | *'''Extrémités''' : élargies, doigts épaissis, boudinés, peau de la paume et de la plante épaissie, changement de pointure, bagues trop petites | ||
+ | *'''Visage''' : nez élargi, pommettes saillantes, front bombé, lèvres épaissies, rides marquées, prognathisme | ||
+ | *Intérêt d'une comparaison aux photographies antérieures | ||
+ | *Déformations squelettiques si acromégalie ancienne : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, aspect de polichinelle | ||
+ | === Signes fonctionnels et généraux === | ||
+ | *Signes fonctionnels : | ||
+ | **Sueurs : nocturnes, malodorantes | ||
+ | **Céphalées | ||
+ | **Paresthésies des mains, syndrome du canal carpien secondaire | ||
+ | **Douleurs articulaires | ||
+ | **Asthénie voire syndrome dépressif | ||
+ | *Signes généraux : | ||
+ | **HTA | ||
+ | **Ronflement, pauses respiratoires nocturnes, somnolence diurne | ||
+ | === Complications === | ||
+ | *'''Cardiovasculaires''' : | ||
+ | **Hypertrophie myocardique en échographie | ||
+ | **Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée initialement, évolution vers IC congestive | ||
+ | **'''Première cause de mortalité''' | ||
+ | *'''Arthropathie acromégalique périphérique''' : | ||
+ | **Grosses articulations : genoux, épaules, mains, poignets, hance | ||
+ | **Rythme mécanique, parfois inflammatoire | ||
+ | **Radiographie : élargissement de l'interligne articulaire, ostéophytes exubérants, ossification des insertions tendineuses | ||
+ | **Rhumatisme acromégalique (rachis) : lombalgies mécaniques, spondylose d'Erdheim à la radio (coulées ostéophytiques antérieures et latérales des corps vertébraux, concavité exagérée du mur postérieur) | ||
+ | *'''Diabète''' ou intolérance ou glucose | ||
+ | *'''Syndrome d'apnées du sommeil''' → polysomnographie, obstructive ou mixte | ||
+ | *Goitre multinodulaire fréquent | ||
+ | *Polypes du côlon → '''coloscopie régulière''' | ||
+ | === Démarche diagnostique === | ||
+ | #Affirmer l'hypersécrétion de GH : | ||
+ | #*IGF1 augmentée | ||
+ | #*Absence de freinage de la GH après HGPO (reste > 0,4 ng/mL/1 mUI/L) | ||
+ | #Triple bilan : | ||
+ | #*Bilan tumoral : imagerie pour rechercher microadénome ou macroadénome | ||
+ | #*Bilan du retentissement hypophysaire : recherche d'atteinte d'autres axes | ||
+ | #*Bilan du retentissement de l'acromégalie : échocardiographie, glycémie à jeun ± HGPO, radiographie des articulations, polysomnographie, coloscopie | ||
+ | == Syndrome de Cushing == | ||
+ | === Diagnostic clinique === | ||
+ | ==== Anomalies morphologiques ==== | ||
+ | *'''Signes spécifiques''' : | ||
+ | **Secondaires à l'effet catabolique des glucocorticoïdes | ||
+ | **Amyotrophie des ceintures et de l'abdomen (quadriceps et manœuvre du tabouret +++) | ||
+ | **Atrophie cutanée et sous-cutanée : lenteur à la cicatrisation, peau amincie, '''ecchymoses au moindre choc''', '''vergetures''' larges, pourpres, peau du visage érythrosique et congestive avec télangiectasie | ||
+ | *'''Signes peu spécifiques''' : | ||
+ | **Prise pondérale modérée (10 kg), faciotronculaire | ||
+ | **Visage arrondi, boufi | ||
+ | **Comblement des creux sus-claviculaire, bosse de bison, augmentation du rapport taille/hanche | ||
+ | *Autres : | ||
+ | **Hyperandrogénie : hirsutisme, séborrhée du visage et du cuir chevelu, acné | ||
+ | **Œdèmes des membres inférieurs | ||
+ | ==== Autres manifestations ==== | ||
+ | *Ostéoporose : souvent asymptomatique mais parfois fractures (côtes et vertèbres +++) → ostéodensitométrie | ||
+ | *Hypogonadisme hypogonadotrope : | ||
+ | **Femme : spanioménorhée, aménorrhée sans bouffées de chaleur | ||
+ | **Homme : baisse de la libido, impuissance | ||
+ | *HTA | ||
+ | *Troubles psychiatriques : irritabilité, anxiété, insomnie, tendance dépressive, rarement tableau psychotique aigu | ||
+ | === Diagnostic biologique === | ||
+ | *Anomalies non-spécifiques : | ||
+ | **Intolérance au glucose voire diabète | ||
+ | **Hyperleucocytose à PNN, lymphopénie | ||
+ | **Alcalose hypokaliémique | ||
+ | **Hypercalciurie modérée avec risque de lithiase | ||
+ | *Mise en évidence de la sécrétion excessive de cortisol : | ||
+ | **Corstiol à 8h augmenté (mais peut être normal) | ||
+ | **'''Cortisol libre urinaire''' augmenté | ||
+ | *Rupture du rythme circadien : | ||
+ | **Cortisolémie à minuit augmentée (> 7,2 µg/dL) | ||
+ | *Perte du rétrocontrôle (cortisol sur ACTH) : | ||
+ | **'''Test de freinage minute''' : cortisolémie le matin à 8h après 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h (> 1,8 µg/dL) ; '''test de 1<sup>ère</sup> intention''' | ||
+ | **Test de freinage faible : cortisol urinaire sur 48h spontanément puis sur 48h avec 2 mg/j pendant 2j de dexaméthasone | ||
+ | === Diagnostic étiologique === | ||
+ | *'''Dosage de l'ACTH''' | ||
+ | **↓ ACTH : origine surrénalienne (adénome ou corticosurrénalome malin) → TDM des surrénales | ||
+ | **ACTH normale ou ↑ : sécrétion anormale d'ACTH → IRM hypophysaire, freinage fort (8 mg/j de dexaméthasone pendant 2j), test à la CRH et test à la métopirone | ||
+ | **Si diagnostic incertain à ce stade → cathétérisme des sinus pétreux inférieurs avec injection de CRH (gradient d'ACTH pétro-périphérique important) | ||
+ | {| class="wikitable" | ||
+ | ! Examen !! Sécrétion ectopique d'ACTH !! Maladie de Cushing (adénome corticotrope) | ||
+ | |- | ||
+ | | IRM hypophysaire || Normale || Microadénome, rarement macroadénome | ||
+ | |- | ||
+ | | Freinage fort || Pas de freinage || Freinage partiel | ||
+ | |- | ||
+ | | Test à la CRH || Pas de réponse || ↑ ACTH | ||
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+ | | Test à la métopirone || Pas de réponse || ↑ ACTH et composé S | ||
+ | |} | ||
+ | *Eliminer un hypercorticisme fonctionnel (pseudo-Cushing) : | ||
+ | **Stress intense, dépressions sévères, psychoses, alcoolisme | ||
+ | **Elévation modérée du CLU, test de freinage minute anormal | ||
+ | **Test d'hypoglycémie insulinique : persistance d'une réponse de l'axe corticotrope | ||
+ | |||
+ | = Découverte devant un tableau d'insuffisance antéhypophysaire = | ||
+ | == Tableau clinique == | ||
+ | *'''Présentation caractéristique''' : | ||
+ | **Faciès pâle, vieillot | ||
+ | **Dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes | ||
+ | **Peau mince, sèche, froide | ||
+ | **Rides fines | ||
+ | **Dépilation complète des aisselles et du pubis | ||
+ | *Signes d'insuffisance gonadotrope : | ||
+ | **Homme : ↓ libido, impuissance, pilosité du visage raréfiée, testicules petits et mous, infertilité | ||
+ | **Femme : aménorrhée, irrégularités menstruelles sans bouffées de chaleur, infertilité, atrophie vagino-vulvaire, dyspareunies | ||
+ | **Déminéralisation osseuse, '''risque d'ostéoporose''' | ||
+ | **Impubérisme ou retard pubertaire si trouble apparu avant la puberté | ||
+ | *Signes d'insuffisance corticotrope : | ||
+ | **Asthénie importante | ||
+ | **Tendance à l'hypotension | ||
+ | **Amaigrissement, anorexie | ||
+ | **Risque d'hypoglycémie (déficit de la néoglucogenèse hépatique) | ||
+ | **Pas de déficit en aldostérone : pas de perte de sel, d'hyperkaliémie, d'acidose | ||
+ | **Hyponatrémie de dilution possible, pas d'insuffisance rénale fonctionnelle | ||
+ | **'''Risque d'insuffisance surrénalienne aiguë''' | ||
+ | *Signes d'insuffisance thyréotrope : [[hypothyroïdie]] d'intensité modérée | ||
+ | *Signes d'insuffisance somatotrope : | ||
+ | **Adulte : diminution de la masse musculaire, tendance à l'adiposité abdominale, asthénie, risque d'hypoglycémie | ||
+ | **Enfant : '''retard de croissance''', accidents hypoglycémiques | ||
+ | == Bilan hypophysaire fonctionnel == | ||
+ | *Déficit corticotrope : | ||
+ | **'''Test à la métopirone''' : absence d'élévation du composé S | ||
+ | **Hypoglycémie insulinique : absence d'élévation du cortisol au-delà de 20 µg/dL ('''contre-indication chez le coronarien et l'épileptique''') | ||
+ | **Cortisolémie à 8h : si > 20 µg/dL, diagnostic éliminé, si < 3 µg/dL, insuffisance surrénalienne avérée | ||
+ | **Test au ''Synacthène'' : normal si cortisol > 20 µg/dL | ||
+ | **Test à la CRH IV : normal si cortisolémie > 20 µg/dL | ||
+ | *Déficit thyréotrope : diminution de la FT4 avec TSH normale inadaptée | ||
+ | *Déficit gonadotrope : | ||
+ | **Femme avant la ménopause : estradiol bas, FSH et LH normales inadaptées | ||
+ | **Femme ménopausée : FSH et LH normales inadaptées ou basses | ||
+ | **Homme : testostérone basse, FSH et LH normales inadaptées, pas d'hyperprolactinémie | ||
+ | *Déficit somatotrope : | ||
+ | **'''Enfant''' : absence d'élévation de la GH après hypoglycémie insulinique | ||
+ | **Adulte : | ||
+ | ***Pas d'intérêt des dosages sauf si nécessité de traitement par GH | ||
+ | ***Tests : hypoglycémie insulinique ou test à la GHRH ou à la ''Clonidine'' (réponse < 3 µg/dL) | ||
+ | *Fonction lactotrope : souvent normale ou élevée par déconnexion | ||
+ | == Imagerie == | ||
+ | *'''IRM de la région hypophysaire''' | ||
Version du 13 octobre 2013 à 18:33
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un adénome hypophysaire
Physiopathologie
- Tumeurs bénignes développées aux dépens de l'hypophyse
- 3 grands types de signes :
- Syndrome tumoral
- Syndrome d'hypersécrétion hormonale : hyperprolactinémie, acromégalie (GH), syndrome de Cushing (ACTH), hyperthyroïdie (TSH)
- Syndrome d'insuffisance antéhypophysaire ou panhypopituitarisme
- Souvent associés
Découverte devant un syndrome tumoral
Clinique
- Céphalées rétro-orbitaires localisées
- Troubles visuels :
- Par compression des voies optiques (chiasma +++)
- "Gêne" visuelle : impression de voila, difficulté à fixer un point...
- Acuité visuelle en général normale sauf atteinte centrale sur lésion volumineuse négligée
- Fond d’œil normal
- Atteinte du champ visuel → Goldman ou périmétrie automatisée
- Quadranopsie temporale supérieure
- Voire hémianopsie bitemporale
- Rarement : scotome, hémianopsie temporale supérieure, agrandissement de la tache de Mariotte...
- Apoplexie hypophysaire :
- Début brutal, céphalées violentes, syndrome méningé, paralysie oculomotrice, syndrome confusionnel, troubles visuels
- Adénome en voie de nécrose ou d'hémorragie
Imagerie
IRM
- Examen de référence
- Microadénomes :
- Image arrondie, homogène, hypoT1
- T2 : souvent hyperintenses, parfois iso-/hypointenses
- T1 Gd : se rehausse moins bien que le reste du parenchyme (hypointense)
- Signes indirects :
- Possible bombement du bord supérieur de l'hypophyse convexe
- Déviation latérale de la tige pituitaire du côté opposé
- Amincissement du plancher osseux de la selle en regard
- Possibilité de clichés dynamiques pour mise en évidence de prise de contraste retardée
- Macroadénomes :
- Taille > 10 mm
- T1 : isointenses
- T1 Gd : hyperintenses
- Analyse de l'extension : en haut vers le chiasma optique et le 3ème ventricule, en bas vers le sinus sphénoïdal, latéralement vers le sinus caverneux
Tomodensitométrie
- Microadénomes :
- Lésion intrasellaire < 10 mm
- Signes directs : hypo-/isodense avant injection, hypodense à l'injection qui rehausse le parenchyme normal
- Signes indirects :
- Possible bombement du bord supérieur de l'hypophyse convexe
- Déviation latérale de la tige pituitaire du côté opposé
- Amincissement du plancher osseux de la selle en regard
- Macroadénomes :
- Adénomes > 10 mm agrandissant le volume de la selle turcique
- Lésion isodense se rehaussant après injection pour devenir hyperdense
- Mauvaise analyse des expansions latérales, supérieures et inférieures
Diagnostics différentiels
- Etablis en imagerie
- Craniopharyngiome intrasellaire :
- Massé hétérogène, composantes multiples (tissu, kystes...)
- T1 : hypo- ou hyperintense
- T2 : association hypersignal et hyposignal
- Calcifications vues en TDM
- Méningiome intrasellaire :
- Condensation anormale de l'os, TDM +++
- Prise de contraste intense en IRM
- Epaississement de la dure-mère en regard avec aspect spiculé
- Autres : métastases, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune
Découverte devant un syndrome d'hypersécrétion
Hyperprolactinémie
- Fréquente
- Rechercher systématiquement une tumeur hypophysaire
- Cause la plus fréquente : médicamenteuse
Signes d'appel
- Chez la femme :
- Galactorrhée : spontanée ou provoquée, liquide lactescent à distance du post-partum
- Perturbations du cycle menstruel et infertilité :
- Aménorrée ou oligoménorrhée précédée d'irrégularités et de spanioménorrhée
- Par inhibition de la sécrétion de GnRH hypothalamique
- Baisse de la libido voire dyspareunies
- Parfois anovulation isolée
- Chez l'homme :
- Galactorrhée, gynécomastie
- Troubles sexuels : ↓ libido, troubles de l'érection
- Dosage de la PRL devant tout hypogonadisme
- Dans les deux sexes : hypogonadisme → déminéralisation osseuse → risque d'ostéoporose
Démarche diagnostique
- Vérifier la véracité de l'hyperprolactinémie :
- PRL > 20 ng/mL
- Eliminer une fausse hyperprolactinémie par macroprolactinémie (agrégats de PRL perturbant le dosage)
- Correction par chromatographie
- Eliminer une hyperprolactinémie non-thalamique :
- Cause générale : grossesse (β-hCG), hypothyroïdie périphérique (TSH), insuffisance rénale chronique
- Prise médicamenteuse : neuroleptiques, antidépresseurs (tricycliques et IMAO), métoclopramide, dompéridone, estrogènes, morphiniques, vérapamil, méthylDOPA
- Rechercher une lésion hypothalamo-hypophysaire → IRM hypophysaire :
- Microadénome intrasellaire (< 10 mm) : souvent intra-hypophysaire, PRL entre 30 et 100 ng/mL
- Tumeur volumineuse :
- Rechercher une atteinte du chiasma optique → champ visuel et AV en urgence
- PRL > 200 ng/mL : macroprolactinome
- PRL < 200 ng/mL : peut être prolactinome ou tumeur non-prolactinique avec hyperprolactinémie de déconnexion
- Distinction entre les 2 : traitement par agoniste dopaminergique → ↓ volume si prolactinome
Acromégalie
Syndrome dysmorphique
- Extrémités : élargies, doigts épaissis, boudinés, peau de la paume et de la plante épaissie, changement de pointure, bagues trop petites
- Visage : nez élargi, pommettes saillantes, front bombé, lèvres épaissies, rides marquées, prognathisme
- Intérêt d'une comparaison aux photographies antérieures
- Déformations squelettiques si acromégalie ancienne : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, aspect de polichinelle
Signes fonctionnels et généraux
- Signes fonctionnels :
- Sueurs : nocturnes, malodorantes
- Céphalées
- Paresthésies des mains, syndrome du canal carpien secondaire
- Douleurs articulaires
- Asthénie voire syndrome dépressif
- Signes généraux :
- HTA
- Ronflement, pauses respiratoires nocturnes, somnolence diurne
Complications
- Cardiovasculaires :
- Hypertrophie myocardique en échographie
- Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée initialement, évolution vers IC congestive
- Première cause de mortalité
- Arthropathie acromégalique périphérique :
- Grosses articulations : genoux, épaules, mains, poignets, hance
- Rythme mécanique, parfois inflammatoire
- Radiographie : élargissement de l'interligne articulaire, ostéophytes exubérants, ossification des insertions tendineuses
- Rhumatisme acromégalique (rachis) : lombalgies mécaniques, spondylose d'Erdheim à la radio (coulées ostéophytiques antérieures et latérales des corps vertébraux, concavité exagérée du mur postérieur)
- Diabète ou intolérance ou glucose
- Syndrome d'apnées du sommeil → polysomnographie, obstructive ou mixte
- Goitre multinodulaire fréquent
- Polypes du côlon → coloscopie régulière
Démarche diagnostique
- Affirmer l'hypersécrétion de GH :
- IGF1 augmentée
- Absence de freinage de la GH après HGPO (reste > 0,4 ng/mL/1 mUI/L)
- Triple bilan :
- Bilan tumoral : imagerie pour rechercher microadénome ou macroadénome
- Bilan du retentissement hypophysaire : recherche d'atteinte d'autres axes
- Bilan du retentissement de l'acromégalie : échocardiographie, glycémie à jeun ± HGPO, radiographie des articulations, polysomnographie, coloscopie
Syndrome de Cushing
Diagnostic clinique
Anomalies morphologiques
- Signes spécifiques :
- Secondaires à l'effet catabolique des glucocorticoïdes
- Amyotrophie des ceintures et de l'abdomen (quadriceps et manœuvre du tabouret +++)
- Atrophie cutanée et sous-cutanée : lenteur à la cicatrisation, peau amincie, ecchymoses au moindre choc, vergetures larges, pourpres, peau du visage érythrosique et congestive avec télangiectasie
- Signes peu spécifiques :
- Prise pondérale modérée (10 kg), faciotronculaire
- Visage arrondi, boufi
- Comblement des creux sus-claviculaire, bosse de bison, augmentation du rapport taille/hanche
- Autres :
- Hyperandrogénie : hirsutisme, séborrhée du visage et du cuir chevelu, acné
- Œdèmes des membres inférieurs
Autres manifestations
- Ostéoporose : souvent asymptomatique mais parfois fractures (côtes et vertèbres +++) → ostéodensitométrie
- Hypogonadisme hypogonadotrope :
- Femme : spanioménorhée, aménorrhée sans bouffées de chaleur
- Homme : baisse de la libido, impuissance
- HTA
- Troubles psychiatriques : irritabilité, anxiété, insomnie, tendance dépressive, rarement tableau psychotique aigu
Diagnostic biologique
- Anomalies non-spécifiques :
- Intolérance au glucose voire diabète
- Hyperleucocytose à PNN, lymphopénie
- Alcalose hypokaliémique
- Hypercalciurie modérée avec risque de lithiase
- Mise en évidence de la sécrétion excessive de cortisol :
- Corstiol à 8h augmenté (mais peut être normal)
- Cortisol libre urinaire augmenté
- Rupture du rythme circadien :
- Cortisolémie à minuit augmentée (> 7,2 µg/dL)
- Perte du rétrocontrôle (cortisol sur ACTH) :
- Test de freinage minute : cortisolémie le matin à 8h après 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h (> 1,8 µg/dL) ; test de 1ère intention
- Test de freinage faible : cortisol urinaire sur 48h spontanément puis sur 48h avec 2 mg/j pendant 2j de dexaméthasone
Diagnostic étiologique
- Dosage de l'ACTH
- ↓ ACTH : origine surrénalienne (adénome ou corticosurrénalome malin) → TDM des surrénales
- ACTH normale ou ↑ : sécrétion anormale d'ACTH → IRM hypophysaire, freinage fort (8 mg/j de dexaméthasone pendant 2j), test à la CRH et test à la métopirone
- Si diagnostic incertain à ce stade → cathétérisme des sinus pétreux inférieurs avec injection de CRH (gradient d'ACTH pétro-périphérique important)
Examen | Sécrétion ectopique d'ACTH | Maladie de Cushing (adénome corticotrope) |
---|---|---|
IRM hypophysaire | Normale | Microadénome, rarement macroadénome |
Freinage fort | Pas de freinage | Freinage partiel |
Test à la CRH | Pas de réponse | ↑ ACTH |
Test à la métopirone | Pas de réponse | ↑ ACTH et composé S |
- Eliminer un hypercorticisme fonctionnel (pseudo-Cushing) :
- Stress intense, dépressions sévères, psychoses, alcoolisme
- Elévation modérée du CLU, test de freinage minute anormal
- Test d'hypoglycémie insulinique : persistance d'une réponse de l'axe corticotrope
Découverte devant un tableau d'insuffisance antéhypophysaire
Tableau clinique
- Présentation caractéristique :
- Faciès pâle, vieillot
- Dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes
- Peau mince, sèche, froide
- Rides fines
- Dépilation complète des aisselles et du pubis
- Signes d'insuffisance gonadotrope :
- Homme : ↓ libido, impuissance, pilosité du visage raréfiée, testicules petits et mous, infertilité
- Femme : aménorrhée, irrégularités menstruelles sans bouffées de chaleur, infertilité, atrophie vagino-vulvaire, dyspareunies
- Déminéralisation osseuse, risque d'ostéoporose
- Impubérisme ou retard pubertaire si trouble apparu avant la puberté
- Signes d'insuffisance corticotrope :
- Asthénie importante
- Tendance à l'hypotension
- Amaigrissement, anorexie
- Risque d'hypoglycémie (déficit de la néoglucogenèse hépatique)
- Pas de déficit en aldostérone : pas de perte de sel, d'hyperkaliémie, d'acidose
- Hyponatrémie de dilution possible, pas d'insuffisance rénale fonctionnelle
- Risque d'insuffisance surrénalienne aiguë
- Signes d'insuffisance thyréotrope : hypothyroïdie d'intensité modérée
- Signes d'insuffisance somatotrope :
- Adulte : diminution de la masse musculaire, tendance à l'adiposité abdominale, asthénie, risque d'hypoglycémie
- Enfant : retard de croissance, accidents hypoglycémiques
Bilan hypophysaire fonctionnel
- Déficit corticotrope :
- Test à la métopirone : absence d'élévation du composé S
- Hypoglycémie insulinique : absence d'élévation du cortisol au-delà de 20 µg/dL (contre-indication chez le coronarien et l'épileptique)
- Cortisolémie à 8h : si > 20 µg/dL, diagnostic éliminé, si < 3 µg/dL, insuffisance surrénalienne avérée
- Test au Synacthène : normal si cortisol > 20 µg/dL
- Test à la CRH IV : normal si cortisolémie > 20 µg/dL
- Déficit thyréotrope : diminution de la FT4 avec TSH normale inadaptée
- Déficit gonadotrope :
- Femme avant la ménopause : estradiol bas, FSH et LH normales inadaptées
- Femme ménopausée : FSH et LH normales inadaptées ou basses
- Homme : testostérone basse, FSH et LH normales inadaptées, pas d'hyperprolactinémie
- Déficit somatotrope :
- Enfant : absence d'élévation de la GH après hypoglycémie insulinique
- Adulte :
- Pas d'intérêt des dosages sauf si nécessité de traitement par GH
- Tests : hypoglycémie insulinique ou test à la GHRH ou à la Clonidine (réponse < 3 µg/dL)
- Fonction lactotrope : souvent normale ou élevée par déconnexion
Imagerie
- IRM de la région hypophysaire