21 : Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin
Définitions
- RCIU défini par biométries fœtales < 10ème percentile
- RCIU sévère : < 3ème percentile
- RCIU symétrique ou harmonieux : global, tous les pôles, précoce (dès le deuxième trimestre), en général causes infectieuses ou chromosomiques
- RCIU asymétrique ou dysharmonieux : segmentaire (pôle abdominal +++), tardif, secondaire à une insuffisance placentaire +++, aspect de fœtus araignée
Etiologie
Causes maternelles
- Malformations utérines
- Prééclampsie +++
- Hypoxie chronique : cardiopathie cyanogène, anémie, hémoglobinopathie
- SAPL, LED, maladies auto-immunes
- Toxiques : Tabac et alcool +++
- Dénutrition
- Facteurs de risques :
- Age < 20 ou > 40 ans
- Primiparité
- Conditions socio-économiques défavorables
- ATCD de RCIU
Causes fœtales
- Grossesse multiple
- Anomalies chromosomiques : trisomie 13 et 18 +++
- Infections : CMV, toxoplasmose, rubéole, varicelle
- Malformations et syndromes génétiques
Causes placentaires
- Insuffisance placentaire dans le cadre d'une prééclampsie
- Infarctus placentaire
- Placenta praevia
- Tumeur placentaire (choriangiome)
- Pathologies du cordon
Petite taille constitutionnelle
- Diagnostic d'élimination
- Surveiller la courbe de croissance
- Fréquent (30% des causes de RCIU non-retrouvées)
Diagnostic
Circonstances de découverte
- Hauteur utérine insuffisante lors des consultations prénatales
- Biométries fœtales faibles lors des échographies
- Surveillance d'une pathologie chronique à risque (MAI +++)
- Age gestationnel oriente vers la cause
- 1er trimestre → trisomies
- 2ème trimestre → anomalies chromosomiques, infections, MAI, malformations
- 3ème trimestre → insuffisance placentaire
- /!\ Eliminer une erreur de terme
Confirmation échographique
- Contrôle des biométries fœtales : diamètre bi-pariétal, périmètre céphalique, diamètre abdominal transverse, périmètre abdominal, longueur fémorale
- Orientation étiologique : étude morphologique, anomalies, étude du placenta, Doppler des artères utérines pour rechercher un trouble de la vascularisation
- Evaluation du retentissement : Manning, quantité de LA, Doppler ombilical et Doppler cérébral fœtaux
- Biométries à reporter sur une courbe de croissance pour mettre en évidence une cassure
Bilan étiologique
- Clinique
- Taille du père et de la mère
- Examen clinique complet avec courbe de tension, recherche d’œdèmes, BU
- Biologique
- Bilan infectieux : sérologies CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès
- NFS ± électrophorèse de l'hémoglobine
- Protéinurie des 24h + bilan rénal
- Bilan immunologique et bilan de thrombophilie en cas d'élément d'orientation
- Fœtal
- Echographie obstétricale (vide supra)
- Amniocentèse (après conseil génétique) proposée en cas de RCIU précoce et sévère
- Caryotype fœtal
- Bilan infectieux (PCR sur LA : CMV, toxoplasmose, rubéole)
Prise en charge
- RCIU sévère avec risque de prématurité induite → corticothérapie prénatale + transfert materno-fœtal
- RCIU chromosomique → IMG recevable
- RCIU non-chromosomique :
- Diagnostic ± prise en charge de la cause
- Surveillance de la croissance
- Extraction fœtale parfois indiquée selon contexte gravidique, étiologie, âge gestationnel et retentissement fœtal
- Avant tout préventive :
- Dépistage des facteurs de risque lors de la première consultation prénatale
- Arrêt de l'alcool et du tabac
- Lutte contre les infections materno-fœtales : vaccination (rubéole, varicelle), MHD pour la toxoplasmose
- Traitement anti-agrégant plaquettaire par Aspirine 100 mg/j en cas d'ATCD de RCIU d'origine vasculaire ou de MFIU jusqu'à 35 SA
- Surveillance