Version du 30 juillet 2013 à 13:05

Objectifs

• Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d’une situation clinique donnée
• Savoir diagnostiquer et traiter :
  • Une acidose métabolique
  • Une acidose ventilatoire
  • Une dyskaliémie
  • Une dysnatrémie
  • Une dyscalcémie

Troubles de l'hydratation

• Eau = 60% du poids corporel, 40% en intracellulaire et 20% extracellulaire (15% interstitiel, 5% vasculaire)
• Osmolalité normale des différents compartiments : 285 mOsm/kg
• Mouvements d'eau régis par des gradients :
  • D'osmolalité à travers les membranes cellulaires
  • De pression hydrostatique et oncotique à travers la paroi capillaire

Déshydratation extra-cellulaire

• Diminution du volume du compartiment extracellulaire secondaire à un bilan sodé négatif
• Osmolalité et natrémie normales si DHEC pure

Diagnostic

Clinique

• Diagnostic de DHEC est clinique
• Perte de poids
• Pli cutané
• Hypotension artérielle orthostatique puis de décubitus, tachycardie, baisse de la PVC
• Choc hypovolémique si pertes > 30%
• Aplatissement des veines superficielles, sécheresse de la peau et des aisselles
• Oligurie (avec concentration si réponse rénale adaptée)
• Soif moins marquée qu'en cas de DHIC

Biologique

• Aucun marqueur biologique spécifique
• Témoins d'une hémoconcentration : ↑ protidémie (> 75 g/L), ↑ hématocrite (> 50%)
• Signes d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :
  • Elévation de la créatinine, de l'urée et de l'uricémie
  • Natriurèse effondrée < 20 mmol/24h si cause extrarénale
  • Alcalose métabolique de contraction

Etiologie

Causes

Pertes extrarénales

• Caractérisées par une natriurèse adaptée < 20 mmol/24h
• Digestives : vomissements prolongés, diarrhée profuse, aspirations digestives non-compensées, fistules, abus de laxatifs
• Cutanée :
  • Sudation importante : fièvre prolongée, exercice physique intense
  • Exsudation cutanée : brûlure étendue, dermatose bulleuse diffuse
  • Anomalie qualitative de la sueur : mucoviscidose

Pertes rénales

• Caractérisées par une natriurèse inadaptée
• Maladie rénale intrinsèque :
  • Néphropathie interstitielle avec perte de sel obligatoire
  • Insuffisance rénale chronique sévère avec régime désodé
  • Syndrome de levée d'obstacle
• Anomalie fonctionnelle = défaut de réabsorption tubulaire :
  • Polyurie osmotique : diabète sucré décompensé, perfusion de mannitol
  • Hypercalcémie
  • Diurétiques
  • Insuffisance surrénale aiguë

Troisième secteur

• Péritonite
• Pancréatite aiguë
• Occlusion intestinale
• Rhabdomyolyse traumatique

Diagnostic étiologique

• Simple en général par le contexte et l'examen clinique
• Mesure de la natriurèse pour distinguer l'origine rénale ou extrarénale
• Pertes extrarénales :
  • Oligurie (< 400 mL/24h)
  • Natriurèse effondrée (< 20 mmol/L, Na/K urinaire < 1)
  • Urines concentrées : U/P(urée) > 10, U/P(créatinine) > 30, osmolalité urinaire > 500 mOsm/kg
• Pertes rénales :
  • Diurèse normale ou augmentée (> 1L/24h)
  • Natriurèse élevée
  • Urines non-concentrées

Traitement

Symptomatique

• Hypovolémie sévère → remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes
• Apport de NaCl :
  • Par voie orale : augmentation de la ration de sel, gélules
  • Par voie IV : SSI (9 g/L de NaCl), éventuellement bicarbonate de sodium isotonique si acidose associée
• Vitesse d'administration variable : en général correction de 50% du déficit dans les 6 premières heures ; à adapter à la fonction myocardique et à la surveillance hémodynamique et pulmonaire

\[Deficit \; extracellulaire \; en \; litres \; = \; 20 \% \; × \; Poids \; actuel \; × \; \frac{ Hematocrite \; actuel \; - \; 45 \% }{ 45 \% }\]

Etiologique

• Indispensable, associé au traitement symptomatique
• Arrêt d'un traitement diurétique, instauration de minéralocorticoïdes, insulinothérapie, ralentisseurs du transit, correction d'une hypercalcémie...

Préventif

• Utilisation prudente des diurétiques (personnes âgées ++)
• Régime normosodé en cas de néphropathie interstitielle, d'insuffisance surrénale chronique substituée ; en l'absence d'insuffisance cardiaque