212 : Œil rouge et/ou douloureux
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Examen
Interrogatoire
- Mode d'apparition de la rougeur : aiguë, chronique, brutale, progressive, uni- ou bilatérale
- Type de douleur :
- Superficielle : conjonctivite (modérée, sensation de grains de sable) ou kératite (intense, photophobie, blépharospasme)
- Profonde : uvéite antérieure ou épisclérite (modérée), glaucome aigu (intense, irradiation dans le territoire du trijumeau)
- Rechercher une BAV
- ATCD ophtalmologiques et généraux, âge, profession
- Notion de traumatisme
- Signes associés : prurit, sécrétion, céphalées, fièvre, signes ORL
Examen physique
- Bilatéral et comparatif
- Acuité visuelle (près/loin)
- Conjonctive : aspect de la rougeur
- Hémorragique en nappe : hémorragie sous-conjonctivale (recherche de plaie conjonctivale ou CEIO)
- Diffuse : conjonctivite
- En secteur : épisclérite
- Autour du limbe sclérocornéen (cercle périkératique) : kératite aiguë, uvéite antérieure
- Cornée : transparence, sensibilité, présence de dépôt à la face postérieure (uvéite)
- Examen après instillation de fluorescéine à la recherche d'une ulcération cornéenne :
- Ulcération cornéenne unique régulière : traumatisme
- Ulcération localisée avec zone blanche adjacente : kératite bactérienne avec abcès de cornée
- Ulcère dendritique : kératite herpétique
- Kératite ponctuée superficielle : kératite à adénovirus ou syndrome sec oculaire
- Iris et pupille :
- Synéchies iridocristalliniennes : uvéite
- Atrophie irienne : herpès
- Myosis : kératite aiguë/uvéite aiguë
- Semi-mydriase aréflectique : glaucome aigu
- Chambre antérieure :
- Profondeur : étroite en faveur d'un glaucome aigu ou d'une plaie perforante
- Signes inflammatoires (effet Tyndall, précipités rétrocornéens) : uvéite antérieure
- Tonus oculaire :
- Hypertonie : GAFA ou glaucome néovasculaire
- Hypotonie : plaie oculaire transfixiante
- Conjonctive palpébrale :
- Follicules (conjonctivite virale), papilles (conjonctivite allergique)
- Recherche de corps étranger sous la paupière supérieure
- Fond d’œil : recherche d'uvéite postérieure en cas d'uvéite antérieure
Etiologie
Œil rouge isolé
Hémorragie sous-conjonctivale spontanée
- Fréquente, unilatérale, indolore
- Régression en quelques semaines spontanément
- Rechercher : HTA, trouble de la coagulation, CEIO
Conjonctivite
- Caractéristiques communes : sensation de grains de sable, de corps étranger ; prurit
- Conjonctivite bactérienne :
- Rougeur conjonctivale diffuse prédominant dans le cul-de-sac inférieur, bilatérale
- Sécrétions mucopurulentes collant les paupières au réveil
- Germes : streptocoque, staphylocoque
- Prise en charge : lavage sérum physiologique, collyre antibiotique large spectre 4 à 6 ×/j, hygiène des mains
- Conjonctivite virale :
- Adénovirus le plus souvent
- Contagieuse +++
- Conjonctivite bilatérale en 2 temps avec sécrétions claires et adénopathie prétragienne douloureuse à la palpation
- Risque d'évolution vers une kératoconjonctivite
- Traitement : lavage sérum physiologique, collyre antiseptique 4/j, hygiène des mains
- Conjonctivite allergique :
- Terrain allergique connu, contexte saisonnier
- Bilatérale, récidivante, prurigineuse, chémosis, sécrétions claires, papilles conjonctivales inférieures
- Traitement : bilan allergologique, éviction/désensibilisation, collyre antiallergique
- Conjonctivite à Chlamydia :
- Forme traditionnelle : associée à une urétrite ou vaginite ; traitement par azythromycine monodose
- Trachome : pays du Tiers-Monde, néovascularisation cornéenne, fibrose du tarse, entropion ; risque de cécité
- Conjonctivites néonatales :
- Gonococcique : instillation systématique de collyre antiseptique à la naissance
- Chlamydia : secondaire à une IST maternelle
- Conjonctivite à répétition : rechercher une imperforation du canal lacrymonasal
- Syndrome sec oculaire :
- Insuffisance de sécrétion lacrymale
- Sensation de grains de sable, douleurs superficielles
- Diagnostic positif : test de Schirmer (quantitatif), Break-Up Time (qualitatif)
- Causes : involution sénile des glandes lacrymales, syndrome de Gougerot-Sjögren
- Traitement : parasympatholytique par voie générale (ATD tricyclique), larmes artificielles
Œil rouge, douloureux, avec baisse d'acuité visuelle
Kératite aiguë
- Atteinte cornéenne avec ulcérations superficielles
- Signes fonctionnels : BAV variable, douleurs oculaires superficielles importantes, larmoiement, photophobie, blépharospasme
- LAF : érosions et ulcérations cornéennes, ↓ transparence, cercle périkératique, chambre antérieure normale
- Kératite à adénovirus :
- Peut compliquer une conjonctivite à AdV
- Kératite ponctuée superficielle fluo +
- Evolution spontanément favorable, même traitement que la conjonctivite
- Complication : opacités du stroma cornéen avec possible BAV pouvant mettre plusieurs mois/années à régresser
- Kératite herpétique :
- Ulcération cornéenne dendritique
- Contre-indication à la corticothérapie locale : risque d'aggravation et de perforation cornéenne
- Traitement : antiviraux par voie générale (aciclovir) + antiviraux locaux en pommade, 10 jours
- Risque de récidive ou d'évolution vers une kératite profonde avec risque de BAV définitive
- Kératite zostérienne :
- Complication d'un zona ophtalmique : kératite superficielle par atteinte virale ou kératite neuroparalytique secondaire (grave)
- Traitement : aciclovir par voie générale précocement en cas de zona ophtalmique, protecteurs cornéens par voie locale
- Kératite bactériennes, parasitaires et mycotiques :
- Surinfection d'une ulcération traumatisante ++ ou ulcération sous lentille de contact avec abcès de cornée (kératite amibienne ++)
- Plage blanche d'infiltration cornéenne fluo +, parfois hypopion
- Prélèvement de l'abcès pour examen direct, culture et antibiogramme
- Traitement : collyres antibiotiques plusieurs fois par jours voire collyres fortifiés si forme grave
- Complications :
- Aiguës : endophtalmie par extension postérieure, perforation cornéenne
- A distance : taie cornéenne cicatricielle avec BAV si dans l'axe visuel
- Kératite sur syndrome sec : kératite ponctuée superficielle
- Kératite par inocclusion palpébrale : paralysie faciale ++, importance de la prévention par protecteurs cornéens (voire tarsoraphie)
Uvéites antérieures
- Ou iridocyclite (inflammation de l'iris et du corps ciliaire)
- Œil rouge, BAV, douleurs profondes modérées
- LAF : cerce périkératique, transparence cornéenne normale, myosis, synéchies iridocristalliniennes, phénomène de Tyndall, précipités rétrocornéens
- FO systématique : recherche d'atteinte vitérenne, rétinienne ou choroïdienne → uvéite postérieure
- Causes inflammatoires :
- Spodylarthrite ankylosante : hypopion fréquent, caractère récidivant, rechercher une sacro-iliite, une atteinte rachidienne, HLA B27
- Arthrite juvénile idiopathique : enfant, kératite en bandelette, cataracte
- Maladie de Behçet : uvéite antérieure récidivante, hypopion, hyalite, vascularite rétinienne
- Sarcoïdose : dépôts rétrodescemétiques, nodules iriens, uvéite postérieure fréquente
- LED
- Uvéite herpétique : ATCD d'herpès oculaire
- Lymphome oculocérébral du sujet âgé
- Traitement :
- Etiologique si possible
- Local systématique : collyres mydriatiques (prévention des synéchies postérieures) + collyres corticoïdes
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Diagnostic
- Prédisposition anatomique :
- Forte hypermétropie
- Chambre antérieure étroite
- Angle iridocornéen étroit
- Gros cristallin
- Circonstances déclenchantes : stress, prise de médicaments mydriatiques, obscurité
- Blocage pupillaire aigu : mydriase → accolement cristallin - iris → accumulation d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure → refoule les structures vers l'avant → blocage trabéculaire avec fermeture de l'angle iridocornéen → ↑ PIO
- Signes fonctionnels bruyants : douleur profonde irradiant dans le territoire trijumeau, nausées/vomissements, BAV brutale et massive
- Cliniquement : œil rouge, semi-mydriase aréflectique, chambre antérieure étroite, angle iridocornéen fermé, hypertonie oculaire > 50 mmHg
- Examen de l’œil adelphe systématique à la recherche d'anomalies prédisposantes
Prise en charge
- En l'absence de traitement, cécité en quelques jours
- Urgence thérapeutique, hospitalisation, VVP
- Traitement symptomatique en aigu :
- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide) IV avec supplémentation potassique, CI : allergie sulfamides, insuffisance rénale/hépatique, ATCD de coliques néphrétiques
- Solutés hyperosmolaires (mannitol 20%), CI : insuffisance cardiaque/rénale
- Collyres hypotonisants et myotiques régulièrement et dans les deux yeux
- Surveillance : ionogramme, glycémie, fonction rénale, bilan hépatique, ECG
- Traitement étiologique à distance : iridotomie périphérique pour prévenir la récidive, au laser Yag (chirurgie si échec), 2 yeux
Glaucome néovasculaire
- Contexte d'ischémie rétinienne : rétinopathie diabétique compliquée, OVCR ischémique, drépanocytose
- Néovaisseaux sur l'iris : rubéose irienne, et dans l'ange iridocornéen en gonioscopie
- FO : recherche de signes d'ischémie et de nouveaux vaisseaux
- Traitement : hypotonisants locaux et généraux, photocoagulation des territoires ischémiques rétiniens
Œil rouge douloureux sans baisse d'acuité visuelle
- Episclérite :
- Rougeur en secteur disparaissant sous collyre vasoconstricteur, douleur modérée, segment antérieur normal
- Rechercher une maladie de système en cas de récidive
- Traitement = corticothérapie locale
- Sclérite :
- Douleurs oculaires importantes majorées à la mobilisation, rougeur en secteur ne disparaissant pas sous vasoconstricteur
- Rechercher une maladie de système : spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, LED, PAN, Wegener, Behçet, sarcoïdose...
- Traitement : AINS par voie générale