212 : Œil rouge et/ou douloureux

Objectifs

• Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Examen

Interrogatoire

• Mode d'apparition de la rougeur : aiguë, chronique, brutale, progressive, uni- ou bilatérale
• Type de douleur :
  • Superficielle : conjonctivite (modérée, sensation de grains de sable) ou kératite (intense, photophobie, blépharospasme)
  • Profonde : uvéite antérieure ou épisclérite (modérée), glaucome aigu (intense, irradiation dans le territoire du trijumeau)
• Rechercher une BAV
• ATCD ophtalmologiques et généraux, âge, profession
• Notion de traumatisme
• Signes associés : prurit, sécrétion, céphalées, fièvre, signes ORL

Examen physique

• Bilatéral et comparatif
• Acuité visuelle (près/loin)
• Conjonctive : aspect de la rougeur
  • Hémorragique en nappe : hémorragie sous-conjonctivale (recherche de plaie conjonctivale ou CEIO)
  • Diffuse : conjonctivite
  • En secteur : épisclérite
  • Autour du limbe sclérocornéen (cercle périkératique) : kératite aiguë, uvéite antérieure
• Cornée : transparence, sensibilité, présence de dépôt à la face postérieure (uvéite)
• Examen après instillation de fluorescéine à la recherche d'une ulcération cornéenne :
  • Ulcération cornéenne unique régulière : traumatisme
  • Ulcération localisée avec zone blanche adjacente : kératite bactérienne avec abcès de cornée
  • Ulcère dendritique : kératite herpétique
  • Kératite ponctuée superficielle : kératite à adénovirus ou syndrome sec oculaire
• Iris et pupille :
  • Synéchies iridocristalliniennes : uvéite
  • Atrophie irienne : herpès
  • Myosis : kératite aiguë/uvéite aiguë
  • Semi-mydriase aréflectique : glaucome aigu
• Chambre antérieure :
  • Profondeur : étroite en faveur d'un glaucome aigu ou d'une plaie perforante
  • Signes inflammatoires (effet Tyndall, précipités rétrocornéens) : uvéite antérieure
• Tonus oculaire :
  • Hypertonie : GAFA ou glaucome néovasculaire
  • Hypotonie : plaie oculaire transfixiante
• Conjonctive palpébrale :
  • Follicules (conjonctivite virale), papilles (conjonctivite allergique)
  • Recherche de corps étranger sous la paupière supérieure
• Fond d’œil : recherche d'uvéite postérieure en cas d'uvéite antérieure

Etiologie

Œil rouge isolé

Hémorragie sous-conjonctivale spontanée

• Fréquente, unilatérale, indolore
• Régression en quelques semaines spontanément
• Rechercher : HTA, trouble de la coagulation, CEIO

Conjonctivite

• Caractéristiques communes : sensation de grains de sable, de corps étranger ; prurit
• Conjonctivite bactérienne :
  • Rougeur conjonctivale diffuse prédominant dans le cul-de-sac inférieur, bilatérale
  • Sécrétions mucopurulentes collant les paupières au réveil
  • Germes : streptocoque, staphylocoque
  • Prise en charge : lavage sérum physiologique, collyre antibiotique large spectre 4 à 6 ×/j, hygiène des mains
• Conjonctivite virale :
  • Adénovirus le plus souvent
  • Contagieuse +++
  • Conjonctivite bilatérale en 2 temps avec sécrétions claires et adénopathie prétragienne douloureuse à la palpation
  • Risque d'évolution vers une kératoconjonctivite
  • Traitement : lavage sérum physiologique, collyre antiseptique 4/j, hygiène des mains
• Conjonctivite allergique :
  • Terrain allergique connu, contexte saisonnier
  • Bilatérale, récidivante, prurigineuse, chémosis, sécrétions claires, papilles conjonctivales inférieures
  • Traitement : bilan allergologique, éviction/désensibilisation, collyre antiallergique
• Conjonctivite à Chlamydia :
  • Forme traditionnelle : associée à une urétrite ou vaginite ; traitement par azythromycine monodose
  • Trachome : pays du Tiers-Monde, néovascularisation cornéenne, fibrose du tarse, entropion ; risque de cécité
• Conjonctivites néonatales :
  • Gonococcique : instillation systématique de collyre antiseptique à la naissance
  • Chlamydia : secondaire à une IST maternelle
  • Conjonctivite à répétition : rechercher une imperforation du canal lacrymonasal
• Syndrome sec oculaire :
  • Insuffisance de sécrétion lacrymale
  • Sensation de grains de sable, douleurs superficielles
  • Diagnostic positif : test de Schirmer (quantitatif), Break-Up Time (qualitatif)
  • Causes : involution sénile des glandes lacrymales, syndrome de Gougerot-Sjögren
  • Traitement : parasympatholytique par voie générale (ATD tricyclique), larmes artificielles

Œil rouge, douloureux, avec baisse d'acuité visuelle

Kératite aiguë

• Atteinte cornéenne avec ulcérations superficielles
• Signes fonctionnels : BAV variable, douleurs oculaires superficielles importantes, larmoiement, photophobie, blépharospasme
• LAF : érosions et ulcérations cornéennes, ↓ transparence, cercle périkératique, chambre antérieure normale
• Kératite à adénovirus :
  • Peut compliquer une conjonctivite à AdV
  • Kératite ponctuée superficielle fluo +
  • Evolution spontanément favorable, même traitement que la conjonctivite
  • Complication : opacités du stroma cornéen avec possible BAV pouvant mettre plusieurs mois/années à régresser
• Kératite herpétique :
  • Ulcération cornéenne dendritique
  • Contre-indication à la corticothérapie locale : risque d'aggravation et de perforation cornéenne
  • Traitement : antiviraux par voie générale (aciclovir) + antiviraux locaux en pommade, 10 jours
  • Risque de récidive ou d'évolution vers une kératite profonde avec risque de BAV définitive
• Kératite zostérienne :
  • Complication d'un zona ophtalmique : kératite superficielle par atteinte virale ou kératite neuroparalytique secondaire (grave)
  • Traitement : aciclovir par voie générale précocement en cas de zona ophtalmique, protecteurs cornéens par voie locale
• Kératites bactériennes, parasitaires et mycotiques :
  • Surinfection d'une ulcération traumatisante ++ ou ulcération sous lentille de contact avec abcès de cornée (kératite amibienne ++)
  • Plage blanche d'infiltration cornéenne fluo +, parfois hypopion
  • Prélèvement de l'abcès pour examen direct, culture et antibiogramme
  • Traitement : collyres antibiotiques plusieurs fois par jours voire collyres fortifiés si forme grave
  • Complications :
    • Aiguës : endophtalmie par extension postérieure, perforation cornéenne
    • A distance : taie cornéenne cicatricielle avec BAV si dans l'axe visuel
• Kératite sur syndrome sec : kératite ponctuée superficielle
• Kératite par inocclusion palpébrale : paralysie faciale ++, importance de la prévention par protecteurs cornéens (voire tarsoraphie)

Uvéites antérieures

• Ou iridocyclite (inflammation de l'iris et du corps ciliaire)
• Œil rouge, BAV, douleurs profondes modérées
• LAF : cerce périkératique, transparence cornéenne normale, myosis, synéchies iridocristalliniennes, phénomène de Tyndall, précipités rétrocornéens
• FO systématique : recherche d'atteinte vitérenne, rétinienne ou choroïdienne → uvéite postérieure
• Causes inflammatoires :
  • Spodylarthrite ankylosante : hypopion fréquent, caractère récidivant, rechercher une sacro-iliite, une atteinte rachidienne, HLA B27
  • Arthrite juvénile idiopathique : enfant, kératite en bandelette, cataracte
  • Maladie de Behçet : uvéite antérieure récidivante, hypopion, hyalite, vascularite rétinienne
  • Sarcoïdose : dépôts rétrodescemétiques, nodules iriens, uvéite postérieure fréquente
  • LED
• Uvéite herpétique : ATCD d'herpès oculaire
• Lymphome oculocérébral du sujet âgé
• Traitement :
  • Etiologique si possible
  • Local systématique : collyres mydriatiques (prévention des synéchies postérieures) + collyres corticoïdes

Glaucome aigu par fermeture de l'angle

Diagnostic

• Prédisposition anatomique :
  • Forte hypermétropie
  • Chambre antérieure étroite
  • Angle iridocornéen étroit
  • Gros cristallin
• Circonstances déclenchantes : stress, prise de médicaments mydriatiques, obscurité
• Blocage pupillaire aigu : mydriase → accolement cristallin - iris → accumulation d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure → refoule les structures vers l'avant → blocage trabéculaire avec fermeture de l'angle iridocornéen → ↑ PIO
• Signes fonctionnels bruyants : douleur profonde irradiant dans le territoire trijumeau, nausées/vomissements, BAV brutale et massive
• Cliniquement : œil rouge, semi-mydriase aréflectique, chambre antérieure étroite, angle iridocornéen fermé, hypertonie oculaire > 50 mmHg
• Examen de l’œil adelphe systématique à la recherche d'anomalies prédisposantes

Prise en charge

• En l'absence de traitement, cécité en quelques jours
• Urgence thérapeutique, hospitalisation, VVP
• Traitement symptomatique en aigu :
  • Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide) IV avec supplémentation potassique, CI : allergie sulfamides, insuffisance rénale/hépatique, ATCD de coliques néphrétiques
  • Solutés hyperosmolaires (mannitol 20%), CI : insuffisance cardiaque/rénale
  • Collyres hypotonisants et myotiques régulièrement et dans les deux yeux
• Surveillance : ionogramme, glycémie, fonction rénale, bilan hépatique, ECG
• Traitement étiologique à distance : iridotomie périphérique pour prévenir la récidive, au laser Yag (chirurgie si échec), 2 yeux

Glaucome néovasculaire

• Contexte d'ischémie rétinienne : rétinopathie diabétique compliquée, OVCR ischémique, drépanocytose
• Néovaisseaux sur l'iris : rubéose irienne, et dans l'ange iridocornéen en gonioscopie
• FO : recherche de signes d'ischémie et de nouveaux vaisseaux
• Traitement : hypotonisants locaux et généraux, photocoagulation des territoires ischémiques rétiniens

Œil rouge douloureux sans baisse d'acuité visuelle

• Episclérite :
  • Rougeur en secteur disparaissant sous collyre vasoconstricteur, douleur modérée, segment antérieur normal
  • Rechercher une maladie de système en cas de récidive
  • Traitement = corticothérapie locale
• Sclérite :
  • Douleurs oculaires importantes majorées à la mobilisation, rougeur en secteur ne disparaissant pas sous vasoconstricteur
  • Rechercher une maladie de système : spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, LED, PAN, Wegener, Behçet, sarcoïdose...
  • Traitement : AINS par voie générale