Version du 10 juillet 2013 à 15:59

Objectifs

• Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal
• Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse
• Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l’alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l’irradiation maternelle pour la mère et le fœtus

Infections

Toxoplasmose

• Parasite : Toxoplasma gondii
• 50% des femmes immunisées en France, 1,5% d'incidence de séroconversion pendant la grossesse
• Risque lié à une toxoplasmose congénitale avec malformations, importance d'un traitement anténatal

Prévention

• Dépistage sérologique systématique lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse^[1]
• Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1^er trimestre
• Mesures hygiéno-diététiques :
  • Consommer la viande bien cuite ou après congélation
  • Bien laver les fruits et légumes
  • Se laver les mains après manipulation de viande, fruits ou légumes crus ou après contact avec la terre
  • Eviter le contact avec les chats et leur litière
• Primo-infection asymptomatique dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)

Risques

Risque de transmission et de gravité de la toxoplasmose

• Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal entre 10 et 24 SA
  • Avortement spontané
  • MFIU
  • Atteinte cérébrale (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
  • Atteinte ophtalmique (choriorétinite, cataracte congénitale)
  • Epanchements des séreuses
• Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
  • 1^er trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
  • 2^ème trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible

Prise en charge

Initiale systématique

• Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
  • Spiramycine en urgence (3 MUI * 3/j) pour diminuer le risque de passage transplacentaire
  • Amniocentèse à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour rechercher une contamination fœtale
    • Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
    • Recherche de T. gondii par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
    • Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic

Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse

• Recherche négative
  • PEC anténatale :
    • Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
    • Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
  • PEC postnatale :
    • Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
    • Echographie transfontanellaire
    • Examen placentaire → Recherche de T. gondii par PCR + inoculation à la souris
    • Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
• Recherche positive → Toxoplasmose congénitale
  • PEC anténatale : Echographie obstétricale mensuelle à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
    • Si pas de signe de fœtopathie, traitement curatif jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
    • Si signes de fœtopathie, demande d'IMG recevable
  • PEC postnatale
    • Examen clinique à la naissance + surveillance prolongée (plusieurs années)
    • Echographie transfontanellaire
    • Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
    • Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
    • Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée

Rubéole

• Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
• Risque de fœtopathie = rubéole congénitale
• Risque nul si > 18 SA

Prévention

• Dépistage sérologique systématique ^[1]
• Prévention = Vaccination (vaccin viral vivant atténué)
• Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
• Sérologie réalisée :
  • Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
  • Systématiquement en début de grossesse (Cs 1^er trimestre)
    • Si négative → Contrôle à 18-20 SA pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + Vaccination post-partum
    • Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
  • En cas d'éruption maternelle évocatrice (débutant au visage, s'étendant au tronc et aux extrémités ± fièvre et ADP), dans les 48h
  • En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours

Risques

• Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
• → Risque de rubéole congénitale
  • RCIU (75%)
  • Cardiopathie (50%)
  • Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
  • Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
  • Surdité d'origine centrale (95%)
  • Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
• Demande d'IMG recevable
• Risque malformatif :
  • Majeur avant 13 SA
  • Surdité surtout entre 13 et 18 SA
  • Nul après 18 SA

Prise en charge d'une primo-infection

• Primo-infection avant 18 SA → Recherche de rubéole congénitale
• Amniocentèse au moins 5 semaines après séroconversion pour PCR
• Surveillance échographique mensuelle : RCIU, cardiopathie, malformation cérébrale
• Demande d'IMG recevable d'emblée si infection avant 13 SA

Hépatite B

• Pas de d'embryofœtopathie mais risque de contamination périnatale avec forte probabilité de passage à la chronicité

Prévention

• Vaccination
• Dépistage obligatoire = recherche d'Ag HBs au 6^ème mois
• Si positif →
  • Bilan hépatique
  • Sérologie Hépatite B : Anticorps anti-HBc, anti-HBe et anti-HBs
  • Recherche des marqueurs de réplication virale : Ag HBe, ADN viral
  • Autres sérologies proposées systématiquement : HCV, HDV, HIV
  • Dépistage et traitement des partenaires

Risques

• Si hépatite B aiguë :
  • Pour la mère : guérison spontanée dans 90% des cas mais 10% d'évolution vers une hépatite B chronique (exceptionnellement hépatite fulminante)
  • Pour le fœtus : Risque de transmission périnatale majeur
• Si hépatite C chronique (le plus fréquent) :
  • Pour la mère : pas d'aggravation pendant la grossesse
  • Pour le fœtus : risque de transmission périnatale fonction de la charge virale périnatale
    • Marqueurs de réplication absents → 10% de transmission
    • Marqueurs de réplications présents → 90% de transmission
• Hépatite néonatale → 90% d'hépatite chronique → 20% de cirrhose à l'adolescence et 15% de CHC

Prise en charge

• Urgence néonatale
• Sérovaccination
  • Sérothérapie immédiate (avant 12h de vie) : Ig anti-HBs IM
  • Vaccination du nouveau-né : première injection en même temps que Ig mais dans un autre site, rappels à 1, 2 et 12 mois
• Toilette antiseptique de l'enfant
• Recherche d'Ag HBs à J15
• Surveillance
• Pas d'indication à la césarienne prophylactique, pas de contre-indication à l'allaitement si vaccination

Hépatite C

• Virus à ARN, transmission sanguine +++ ou sexuelle ou périnatale
• Sérologie non-obligatoire, demandée dans les situations à risque (ATCD de transfusion, toxicomanie IV, HIV +, origines géographiques), souvent demandée en pratique
• Si présence d'anti-VHC
  • Charge virale pour estimer le risque de transmission
  • Rechercher une co-infection HIV
• Risque d'hépatite néonatale
• Risque de transmission < 5%, augmenté si charge virale importante ou co-infection HIV
• Prévention :
  • Charge virale avant accouchement
  • Interféron si charge virale positive + désinfection cutanée du nouveau-né
• Pas d'indication à une césarienne prophylactique, contre-indication à la ribavirine pendant la grossesse, pas de contre-indication à l'allaitement sauf saignement mamelonaire

VIH

• Sérologie systématiquement proposée

Risques

• Risque = transmission materno-fœtale
• Risque de 20% en dehors de toute mesure préventive, réduit à 1% avec les antirétroviraux
• Facteurs faisant varier le risque de transmission :
  • Maternels : Risque augmente avec le stade de l'infection (SIDA maternel déclaré, charge virale élevée, CD4 très bas) ; plus important pour HIV 1 que 2, augmente avec l'âge maternel
  • Obstétricaux : risque augmente en cas de RPM, d'accouchement prématuré, chorioamniotite

Prévention

• Dépistage maternel systématiquement proposé
  • ELISA en première intention (recherche d'Ag p24), confirmation par Western Blot
  • Rechercher une co-infection HBV, HCV, TPHA-VDRL
• Suivi pluridisciplinaire
  • De la charge virale et du taux de CD4
  • Traitement antirétroviral → objectif de charge virale indétectable
  • Dépistage des MAP, des RPM
  • Surveillance de la sérologie toxoplasmique
  • Eviter les ponctions inutiles et les gestes invasifs
• Accouchement :
  • Césarienne à discuter au cas par cas
  • Voie basse autorisée si charge virale négative
  • Contre-indication de l'allaitement maternel
• Mesures associées : soutien psychosocial, prise en charge par la PMI

CMV

• Infection materno-fœtale la plus fréquente
• Contamination par contact avec les enfants en bas âge
• Première cause de handicap neurologique congénital d'origine infectieuse
• Pas de traitement → Pas de dépistage systématique
• Primo-infection souvent asymptomatique et récurrences asymptomatiques
• Infection par voie hématogène transplacentaire
• Prévention par mesures hygiéno-diététiques : éviter le contact avec les sécrétions d'enfants en bas âge, se laver les mains après contact, couverts séparés pendant les repas

Risques

• Primo-infection → 35% de transmission → Risque de handicap neurosensoriel important
  • Primo-infection symptomatique → 30 à 60 % et risque de décès néonatal
  • Primo-infection asymptomatique → 10%
• Récurrence maternelle → 2% de risque de transmission → 1 à 5 % de risque de handicap neurosensoriel
• Principal risque = lésions cérébales avec handicap neurologique, surdité +++
• Atteinte sévère = Maladie des inclusions cytomégaliques : prématurité, RCIU, microcéphalie, HSMG, thrombopénie, choriorétinite, calcifications cérébrales, anémie

Prise en charge

• Circonstances de découverte : tableau clinique maternel évocateur (syndrome pseudo-grippal), signes d'appel échographiques, éventuellement sérologie
• Réaliser des sérologies maternelles → Cinétique IgM et IgG + avidité IgG
• Recherche d'une infection fœtale par amniocentèse pour PCR (affirme l'infection mais pas la lésion)
• Surveillance échographique mensuelle (même si amniocentèse négative) : RCIU, oligoamnios, anasarque, anomalies cérébrales et digestives
• En cas de signes de gravité échographiques, demande d'IMG recevable

Herpès génital

• IST fréquente, souvent HSV2
• Risque = Herpès néonatal
• Contamination lors de l'accouchement, excrétion asymptomatique possible
• Pas de dépistage recommandé
• Risques néo-natals :
  • Herpès néonatal avec risque de décès et de séquelles neurologiques (septicémie herpétique, méningo-encéphalite herpétique)
  • Fœtopathie herpétique = exceptionnelle, tableau polymalformatif cérébral et oculaire
• Mesures préventives :
  • Primo-infection dans le dernier mois → Risque majeur (80%) → Confirmation par 2 sérologies à 15 j d'intervalle + Aciclovir jusqu'à l'accouchement + césarienne prophylactique
  • Récurrence dans la semaine avant l'accouchement → Risque moyen (5%) → ACV + Césarienne prophylactique
  • ATCD d'herpès génital → Risque faible → Voie basse, mesures d'asepsie
  • Aucun ATCD → Mesures de prévention des IST pendant la grossesse
• Chez le nouveau-né, interdire le contact avec porteur d'herpès labial

Syphilis

• Dépistage sérologique obligatoire en début de grossesse
• IST due à Treponema pallidum
• Transmission par voie hématogène transplacentaire après le 4^ème mois

Prévention

• Dépistage systématique en début de grossesse : TPHA VDRL (± FTA-Abs si doute)
• En cas de sérologie positive, recherche d'autres IST + dépistage et traitement des partenaires

Risques

• Risque de syphilis congénitale
• Risque nul avant le 4^ème mois (mais traitement pour prévenir la transmission ultérieure)
• Infection possible à partir de 18 SA, 30 à 60% de transmission sans traitement
  • Avortement spontané tardif
  • MFIU
  • Accouchement prématuré
  • Lésions cutanéo-muqueuses, osseuses et polyviscérales

Prise en charge

• En cas de syphilis maternelle prouvée, antibiothérapie = Benzathine Benzylpénicilline 2 injections IM à 1 semaine d'intervalle (Erythromycine 15 jours si allergie)
• Dépistage et traitement des partenaires
• En salle de naissance : examen clinique complet, examen bactériologique du placenta et d'éventuelles lésions cutanées, sérologies sur sang de cordon (FTA-abs + IgM)
• Si syphilis congénitale → antibiothérapie (Risque de réaction d'Herxeimer)

Listériose

• Infection bactérienne à Listeria monocytogenes transmise par ingestion d'aliments contaminés d'origine animale (anthropozoonose)
• Bacille Gram + aéro-anaérobie à développement intracellulaire
• Tropisme pour le placenta et le SNC
• Déclaration obligatoire

Prévention

• Pas de dépistage systématique
• Mais évoquée systématiquement devant toute fièvre chez la femme enceinte
  • Autres symptômes : syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs
• Mesures hygiéno-diététiques préventives
  • Règles élémentaires d'hygiène
  • Eviter la consommation d'aliments à risque (charcuterie, fromages au lait cru, fruits de mer)
  • Bien cuire viandes et poissons
  • Nettoyage du réfrigérateur à la javel
  • Respecter les DLC

Risques

• Transmission par voie hématogène transplacentaire
• Chorioamniotite
• Avortement spontané fébrile aux deux premiers trimestres
• Accouchement prématuré fébrile
• MFIU
• Listériose néonatale, risque de méningo-encéphalite et de sepsis

Prise en charge

• Devant toute fièvre maternelle → hémocultures avec recherche spécifique de L. monocytogenes
• En périnatal, examen anatomopathologique du placenta à la recherche d'abcès listériens + examen bactériologique des lochies et du placenta
• Traitement = Amoxicilline par os pendant 4 semaines (Cotrimoxazole si allergie)
• Déclaration obligatoire

Sources

1. ↑ ^1,0 et ^1,1 Recommandations HAS Octobre 2009 : Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse