Version du 10 juillet 2013 à 14:05

Objectifs

• Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal
• Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse
• Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l’alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l’irradiation maternelle pour la mère et le fœtus

Infections

Toxoplasmose

• Parasite : Toxoplasma gondii
• 50% des femmes immunisées en France, 1,5% d'incidence de séroconversion pendant la grossesse
• Risque lié à une toxoplasmose congénitale avec malformations, importance d'un traitement anténatal

Prévention

• Dépistage sérologique systématique lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse^[1]
• Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1^er trimestre
• Mesures hygiéno-diététiques :
  • Consommer la viande bien cuite ou après congélation
  • Bien laver les fruits et légumes
  • Se laver les mains après manipulation de viande, fruits ou légumes crus ou après contact avec la terre
  • Eviter le contact avec les chats et leur litière
• Primo-infection asymptomatique dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)

Risques

Risque de transmission et de gravité de la toxoplasmose

• Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal entre 10 et 24 SA
  • Avortement spontané
  • MFIU
  • Atteinte cérébrale (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
  • Atteinte ophtalmique (choriorétinite, cataracte congénitale)
  • Epanchements des séreuses
• Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
  • 1^er trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
  • 2^ème trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible

Prise en charge

Initiale systématique

• Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
  • Spiramycine en urgence (3 MUI * 3/j) pour diminuer le risque de passage transplacentaire
  • Amniocentèse à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour rechercher une contamination fœtale
    • Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
    • Recherche de T. gondii par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
    • Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic

Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse

• Recherche négative
  • PEC anténatale :
    • Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
    • Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
  • PEC postnatale :
    • Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
    • Echographie transfontanellaire
    • Examen placentaire → Recherche de T. gondii par PCR + inoculation à la souris
    • Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
• Recherche positive → Toxoplasmose congénitale
  • PEC anténatale : Echographie obstétricale mensuelle à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
    • Si pas de signe de fœtopathie, traitement curatif jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
    • Si signes de fœtopathie, demande d'IMG recevable
  • PEC postnatale
    • Examen clinique à la naissance + surveillance prolongée (plusieurs années)
    • Echographie transfontanellaire
    • Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
    • Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
    • Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée

Rubéole

• Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
• Risque de fœtopathie = rubéole congénitale
• Risque nul si > 18 SA

Prévention

• Dépistage sérologique systématique ^[1]
• Prévention = Vaccination (vaccin viral vivant atténué)
• Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
• Sérologie réalisée :
  • Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
  • Systématiquement en début de grossesse (Cs 1^er trimestre)
    • Si négative → Contrôle à 18-20 SA pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + Vaccination post-partum
    • Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
  • En cas d'éruption maternelle évocatrice (débutant au visage, s'étendant au tronc et aux extrémités ± fièvre et ADP), dans les 48h
  • En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours

Risques

• Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
• → Risque de rubéole congénitale
  • RCIU (75%)
  • Cardiopathie (50%)
  • Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
  • Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
  • Surdité d'origine centrale (95%)
  • Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
• Demande d'IMG recevable
• Risque malformatif :
  • Majeur avant 13 SA
  • Surdité surtout entre 13 et 18 SA
  • Nul après 18 SA

Prise en charge d'une primo-infection

• Primo-infection avant 18 SA → Recherche de rubéole congénitale
• Amniocentèse au moins 5 semaines après séroconversion pour PCR
• Surveillance échographique mensuelle : RCIU, cardiopathie, malformation cérébrale
• Demande d'IMG recevable d'emblée si infection avant 13 SA

Hépatite B

Sources

1. ↑ ^1,0 et ^1,1 Recommandations HAS Octobre 2009 : Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse