20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation : Différence entre versions

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher
(Page créée avec « = Objectifs = *Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal *Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments ... »)
 
Ligne 9 : Ligne 9 :
 
*Risque lié à une '''toxoplasmose congénitale''' avec malformations, importance d'un '''traitement anténatal'''
 
*Risque lié à une '''toxoplasmose congénitale''' avec malformations, importance d'un '''traitement anténatal'''
 
=== Prévention ===
 
=== Prévention ===
−
*'''Dépistage sérologique systématique''' lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse
+
*'''Dépistage sérologique systématique''' lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse<ref name = "Recos HAS 2009 toxo-rub">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/depistages_prenatals_obligatoires__synthese_vf.pdf Recommandations HAS Octobre 2009 : Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse]</ref>
 
*Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1<sup>er</sup> trimestre
 
*Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1<sup>er</sup> trimestre
 
*'''Mesures hygiéno-diététiques''' :
 
*'''Mesures hygiéno-diététiques''' :
Ligne 17 : Ligne 17 :
 
**Eviter le contact avec les chats et leur litière
 
**Eviter le contact avec les chats et leur litière
 
*'''Primo-infection asymptomatique''' dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)
 
*'''Primo-infection asymptomatique''' dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! IgM !! IgG !! Interprétation
 +
|-
 +
| - || - || Patiente non immunisée ? Surveillance mensuelle + MHD
 +
|-
 +
| - || + || Immunité ancienne (à confirmer à 15 j) ? Pas de surveillance (sauf immunodépression)
 +
|-
 +
| + || - || Séroconversion toxoplasmique
 +
|-
 +
| + || + || Infection évolutive ou ancienne, dater la primo-infection par un '''test d'avidité''' des IgG
 +
|}
 +
=== Risques ===
 +
[[Fichier:GraphTransmissionGraviteToxo.jpg|400px|vignette|droite|Risque de transmission et de gravité de la toxoplasmose]]
 +
*Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal '''entre 10 et 24 SA'''
 +
**Avortement spontané
 +
**MFIU
 +
**Atteinte '''cérébrale''' (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
 +
**Atteinte '''ophtalmique''' (choriorétinite, cataracte congénitale)
 +
**Epanchements des séreuses
 +
*Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
 +
**1<sup>er</sup> trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
 +
**2<sup>ème</sup> trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible
 +
=== Prise en charge ===
 +
==== Initiale systématique ====
 +
*Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
 +
**'''Spiramycine''' en urgence (3 MUI * 3/j) pour ''diminuer le risque de passage transplacentaire''
 +
**'''Amniocentèse''' à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour ''rechercher une contamination fœtale''
 +
***Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
 +
***Recherche de ''T. gondii'' par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
 +
***Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic
 +
==== Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse ====
 +
*Recherche négative
 +
**PEC anténatale :
 +
***Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
 +
***Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
 +
**PEC postnatale :
 +
***Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
 +
***Echographie transfontanellaire
 +
***Examen placentaire → Recherche de ''T. gondii'' par PCR + inoculation à la souris
 +
***Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
 +
*Recherche positive → '''Toxoplasmose congénitale'''
 +
**PEC anténatale : '''Echographie obstétricale mensuelle''' à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
 +
***Si pas de signe de fœtopathie, '''traitement curatif''' jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
 +
***Si signes de fœtopathie, demande d''''IMG''' recevable
 +
**PEC postnatale
 +
***Examen clinique à la naissance + surveillance  prolongée (plusieurs années)
 +
***Echographie transfontanellaire
 +
***Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
 +
***Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
 +
***Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée
 +
 +
== Rubéole ==
 +
*Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
 +
*Risque de fœtopathie = '''rubéole congénitale'''
 +
*Risque nul si > 18 SA
 +
=== Prévention ===
 +
*'''Dépistage sérologique systématique''' <ref name = "Recos HAS 2009 toxo-rub"/>
 +
*Prévention = '''Vaccination'''
 +
*Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
 +
*Sérologie réalisée :
 +
**Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
 +
**Systématiquement en début de grossesse (Cs 1<sup>er</sup> trimestre)
 +
***Si négative → '''Contrôle à 18-20 SA''' pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + '''Vaccination''' post-partum
 +
***Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
 +
**En cas d'éruption maternelle évocatrice, dans les 48h
 +
**En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours
 +
=== Risques ===
 +
*Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
 +
*→ Risque de '''rubéole congénitale'''
 +
**RCIU (75%)
 +
**'''Cardiopathie''' (50%)
 +
**Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
 +
**Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
 +
**'''Surdité''' d'origine centrale (95%)
 +
**Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
 +
*Demande d'IMG recevable
 +
*Risque malformatif :
 +
**'''Majeur avant 13 SA'''
 +
**Surdité surtout entre 13 et 18 SA
 +
**Nul après 18 SA
 +
 +
 +
 +
= Sources =
 +
<references/>
 +
 +
[[Category:Gynécologie - Obstétrique]]
 +
[[Category:Module 2 : De la conception à la naissance]]

Version du 10 juillet 2013 à 13:13

Objectifs

  • Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal
  • Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse
  • Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l’alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l’irradiation maternelle pour la mère et le fœtus

Infections

Toxoplasmose

  • Parasite : Toxoplasma gondii
  • 50% des femmes immunisées en France, 1,5% d'incidence de séroconversion pendant la grossesse
  • Risque lié à une toxoplasmose congénitale avec malformations, importance d'un traitement anténatal

Prévention

  • Dépistage sérologique systématique lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse[1]
  • Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1er trimestre
  • Mesures hygiéno-diététiques :
    • Consommer la viande bien cuite ou après congélation
    • Bien laver les fruits et légumes
    • Se laver les mains après manipulation de viande, fruits ou légumes crus ou après contact avec la terre
    • Eviter le contact avec les chats et leur litière
  • Primo-infection asymptomatique dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)
IgM IgG Interprétation
- - Patiente non immunisée ? Surveillance mensuelle + MHD
- + Immunité ancienne (à confirmer à 15 j) ? Pas de surveillance (sauf immunodépression)
+ - Séroconversion toxoplasmique
+ + Infection évolutive ou ancienne, dater la primo-infection par un test d'avidité des IgG

Risques

Risque de transmission et de gravité de la toxoplasmose
  • Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal entre 10 et 24 SA
    • Avortement spontané
    • MFIU
    • Atteinte cérébrale (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
    • Atteinte ophtalmique (choriorétinite, cataracte congénitale)
    • Epanchements des séreuses
  • Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
    • 1er trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
    • 2ème trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible

Prise en charge

Initiale systématique

  • Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
    • Spiramycine en urgence (3 MUI * 3/j) pour diminuer le risque de passage transplacentaire
    • Amniocentèse à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour rechercher une contamination fœtale
      • Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
      • Recherche de T. gondii par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
      • Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic

Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse

  • Recherche négative
    • PEC anténatale :
      • Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
      • Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
    • PEC postnatale :
      • Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
      • Echographie transfontanellaire
      • Examen placentaire → Recherche de T. gondii par PCR + inoculation à la souris
      • Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
  • Recherche positive → Toxoplasmose congénitale
    • PEC anténatale : Echographie obstétricale mensuelle à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
      • Si pas de signe de fœtopathie, traitement curatif jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
      • Si signes de fœtopathie, demande d'IMG recevable
    • PEC postnatale
      • Examen clinique à la naissance + surveillance prolongée (plusieurs années)
      • Echographie transfontanellaire
      • Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
      • Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
      • Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée

Rubéole

  • Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
  • Risque de fœtopathie = rubéole congénitale
  • Risque nul si > 18 SA

Prévention

  • Dépistage sérologique systématique [1]
  • Prévention = Vaccination
  • Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
  • Sérologie réalisée :
    • Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
    • Systématiquement en début de grossesse (Cs 1er trimestre)
      • Si négative → Contrôle à 18-20 SA pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + Vaccination post-partum
      • Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
    • En cas d'éruption maternelle évocatrice, dans les 48h
    • En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours

Risques

  • Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
  • → Risque de rubéole congénitale
    • RCIU (75%)
    • Cardiopathie (50%)
    • Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
    • Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
    • Surdité d'origine centrale (95%)
    • Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
  • Demande d'IMG recevable
  • Risque malformatif :
    • Majeur avant 13 SA
    • Surdité surtout entre 13 et 18 SA
    • Nul après 18 SA


Sources

  1. ↑ 1,0 et 1,1 Recommandations HAS Octobre 2009 : Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse
Récupérée de « http://wikiecn.norfen.net/index.php?title=20_:_Prévention_des_risques_fœtaux_:_infection,_médicaments,_toxiques,_irradiation&oldid=44 »