20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation : Différence entre versions
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=== Prévention === | === Prévention === | ||
*'''Dépistage sérologique systématique''' <ref name = "Recos HAS 2009 toxo-rub"/> | *'''Dépistage sérologique systématique''' <ref name = "Recos HAS 2009 toxo-rub"/> | ||
− | *Prévention = '''Vaccination''' | + | *Prévention = '''Vaccination''' (vaccin viral vivant atténué) |
*Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle | *Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle | ||
*Sérologie réalisée : | *Sérologie réalisée : | ||
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***Si négative → '''Contrôle à 18-20 SA''' pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + '''Vaccination''' post-partum | ***Si négative → '''Contrôle à 18-20 SA''' pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + '''Vaccination''' post-partum | ||
***Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute | ***Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute | ||
− | **En cas d'éruption maternelle évocatrice, dans les 48h | + | **En cas d'éruption maternelle évocatrice (débutant au visage, s'étendant au tronc et aux extrémités ± fièvre et ADP), dans les 48h |
**En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours | **En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours | ||
=== Risques === | === Risques === | ||
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**Surdité surtout entre 13 et 18 SA | **Surdité surtout entre 13 et 18 SA | ||
**Nul après 18 SA | **Nul après 18 SA | ||
+ | === Prise en charge d'une primo-infection === | ||
+ | *Primo-infection avant 18 SA → Recherche de rubéole congénitale | ||
+ | *'''Amniocentèse''' au moins 5 semaines après séroconversion pour PCR | ||
+ | *'''Surveillance échographique mensuelle''' : RCIU, cardiopathie, malformation cérébrale | ||
+ | *Demande d'IMG recevable d'emblée si infection avant 13 SA | ||
+ | |||
+ | == Hépatite B == | ||
Version du 10 juillet 2013 à 14:05
Sommaire
Objectifs
- Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal
- Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse
- Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l’alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l’irradiation maternelle pour la mère et le fœtus
Infections
Toxoplasmose
- Parasite : Toxoplasma gondii
- 50% des femmes immunisées en France, 1,5% d'incidence de séroconversion pendant la grossesse
- Risque lié à une toxoplasmose congénitale avec malformations, importance d'un traitement anténatal
Prévention
- Dépistage sérologique systématique lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse[1]
- Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1er trimestre
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Consommer la viande bien cuite ou après congélation
- Bien laver les fruits et légumes
- Se laver les mains après manipulation de viande, fruits ou légumes crus ou après contact avec la terre
- Eviter le contact avec les chats et leur litière
- Primo-infection asymptomatique dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)
IgM | IgG | Interprétation |
---|---|---|
- | - | Patiente non immunisée ? Surveillance mensuelle + MHD |
- | + | Immunité ancienne (à confirmer à 15 j) ? Pas de surveillance (sauf immunodépression) |
+ | - | Séroconversion toxoplasmique |
+ | + | Infection évolutive ou ancienne, dater la primo-infection par un test d'avidité des IgG |
Risques
- Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal entre 10 et 24 SA
- Avortement spontané
- MFIU
- Atteinte cérébrale (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
- Atteinte ophtalmique (choriorétinite, cataracte congénitale)
- Epanchements des séreuses
- Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
- 1er trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
- 2ème trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible
Prise en charge
Initiale systématique
- Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
- Spiramycine en urgence (3 MUI * 3/j) pour diminuer le risque de passage transplacentaire
- Amniocentèse à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour rechercher une contamination fœtale
- Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
- Recherche de T. gondii par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
- Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic
Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse
- Recherche négative
- PEC anténatale :
- Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
- Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
- PEC postnatale :
- Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
- Echographie transfontanellaire
- Examen placentaire → Recherche de T. gondii par PCR + inoculation à la souris
- Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
- PEC anténatale :
- Recherche positive → Toxoplasmose congénitale
- PEC anténatale : Echographie obstétricale mensuelle à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
- Si pas de signe de fœtopathie, traitement curatif jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
- Si signes de fœtopathie, demande d'IMG recevable
- PEC postnatale
- Examen clinique à la naissance + surveillance prolongée (plusieurs années)
- Echographie transfontanellaire
- Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
- Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
- Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée
- PEC anténatale : Echographie obstétricale mensuelle à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
Rubéole
- Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
- Risque de fœtopathie = rubéole congénitale
- Risque nul si > 18 SA
Prévention
- Dépistage sérologique systématique [1]
- Prévention = Vaccination (vaccin viral vivant atténué)
- Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
- Sérologie réalisée :
- Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
- Systématiquement en début de grossesse (Cs 1er trimestre)
- Si négative → Contrôle à 18-20 SA pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + Vaccination post-partum
- Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
- En cas d'éruption maternelle évocatrice (débutant au visage, s'étendant au tronc et aux extrémités ± fièvre et ADP), dans les 48h
- En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours
Risques
- Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
- → Risque de rubéole congénitale
- RCIU (75%)
- Cardiopathie (50%)
- Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
- Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
- Surdité d'origine centrale (95%)
- Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
- Demande d'IMG recevable
- Risque malformatif :
- Majeur avant 13 SA
- Surdité surtout entre 13 et 18 SA
- Nul après 18 SA
Prise en charge d'une primo-infection
- Primo-infection avant 18 SA → Recherche de rubéole congénitale
- Amniocentèse au moins 5 semaines après séroconversion pour PCR
- Surveillance échographique mensuelle : RCIU, cardiopathie, malformation cérébrale
- Demande d'IMG recevable d'emblée si infection avant 13 SA