Voir la source de 20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation

= Objectifs =
*Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal
*Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse
*Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l’alcool, à la prise de médicaments ou de drogues, à l’irradiation maternelle pour la mère et le fœtus
= Infections =
== Toxoplasmose ==
*Parasite : ''Toxoplasma gondii''
*50% des femmes immunisées en France, 1,5% d'incidence de séroconversion pendant la grossesse
*Risque lié à une '''toxoplasmose congénitale''' avec malformations, importance d'un '''traitement anténatal'''
=== Prévention ===
*'''Dépistage sérologique systématique''' lors du bilan préconceptionnel puis tout au long de la grossesse<ref name = "Recos HAS 2009 toxo-rub">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/depistages_prenatals_obligatoires__synthese_vf.pdf Recommandations HAS Octobre 2009 : Surveillance sérologique et prévention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la grossesse]</ref>
*Sérologie mensuelle en cas de séronégativité au 1<sup>er</sup> trimestre
*'''Mesures hygiéno-diététiques''' :
**Consommer la viande bien cuite ou après congélation
**Bien laver les fruits et légumes
**Se laver les mains après manipulation de viande, fruits ou légumes crus ou après contact avec la terre
**Eviter le contact avec les chats et leur litière
*'''Primo-infection asymptomatique''' dans 90% des cas, parfois symptomatologie aspécifique (syndrome pseudo-grippal, syndrome mono-nucléosique)
{| class="wikitable"
|-
! IgM !! IgG !! Interprétation
|-
| - || - || Patiente non immunisée → Surveillance mensuelle + MHD
|-
| - || + || Immunité ancienne (à confirmer à 15 j) → Pas de surveillance (sauf immunodépression)
|-
| + || - || Séroconversion toxoplasmique
|-
| + || + || Infection évolutive ou ancienne, dater la primo-infection par un '''test d'avidité''' des IgG
|}

=== Risques ===
[[Fichier:GraphTransmissionGraviteToxo.jpg|400px|vignette|droite|Risque de transmission et de gravité de la toxoplasmose]]
*Risque de diffusion hématogène et passage transplacentaire, maximal '''entre 10 et 24 SA'''
**Avortement spontané
**MFIU
**Atteinte '''cérébrale''' (microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie)
**Atteinte '''ophtalmique''' (choriorétinite, cataracte congénitale)
**Epanchements des séreuses
*Risque de transmission augmente avec le terme mais le risque de gravité diminue avec lui
**1<sup>er</sup> trimestre → 15% de risque de transmission, risque malformatif important
**2<sup>ème</sup> trimestre → 90% de risque de transmission mais risque malformatif faible
=== Prise en charge ===
==== Initiale systématique ====
*Pour toute séroconversion en cours de grossesse :
**'''Spiramycine''' en urgence (3 MUI * 3/j) pour ''diminuer le risque de passage transplacentaire''
**'''Amniocentèse''' à partir de 18 SA et au moins 4 semaines à partir de la séroconversion, pour ''rechercher une contamination fœtale''
***Prévenir du risque de perte fœtale ≈ 1%
***Recherche de ''T. gondii'' par PCR + test d'inoculation à la souris pour rattraper les faux négatifs
***Sensibilité amniocentèse ≈ 65% → Résultat négatif n'élimine pas le diagnostic
==== Secondaire adaptée aux résultats de l'amniocentèse ====
*Recherche négative
**PEC anténatale :
***Spiramycine jusqu'à accouchement (risque de FN)
***Surveillance échographique mensuelle, recherche de fœtopathie ± IRM fœtale si doute échographique
**PEC postnatale :
***Examen clinique à la recherche d'une fœtopathie : troubles neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie, choriorétinite, HMG, SMG, ictère
***Echographie transfontanellaire
***Examen placentaire → Recherche de ''T. gondii'' par PCR + inoculation à la souris
***Sérologie fœtale au cordon, puis tous les mois pendant 1 an
*Recherche positive → '''Toxoplasmose congénitale'''
**PEC anténatale : '''Echographie obstétricale mensuelle''' à la recherche de fœtopathie (dilatation des ventricules, hyperéchogénicité cérébrale, HMG, ascite
***Si pas de signe de fœtopathie, '''traitement curatif''' jusqu'à l'accouchement = Pyriméthamine + Sulfadiazine + supplémentation en acide folinique + surveillance biologique (NFS car hématotoxique)
***Si signes de fœtopathie, demande d''''IMG''' recevable
**PEC postnatale
***Examen clinique à la naissance + surveillance  prolongée (plusieurs années)
***Echographie transfontanellaire
***Examen placentaire → PCR + inoculation à la souris
***Sérologies fœtales au cordon puis mensuelle jusqu'à 1 an
***Prise en charge pédiatrique spécialisée adaptée

== Rubéole ==
*Infection virale (Togavirus = Rubivirus) à transmission respiratoire
*Risque de fœtopathie = '''rubéole congénitale'''
*Risque nul si > 18 SA
=== Prévention ===
*'''Dépistage sérologique systématique''' <ref name = "Recos HAS 2009 toxo-rub"/>
*Prévention = '''Vaccination''' (vaccin viral vivant atténué)
*Diagnostic posé si présence d'IgM et ↑ IgG à 15 j d'intervalle
*Sérologie réalisée :
**Dans le bilan préconceptionnel (vaccination si négative)
**Systématiquement en début de grossesse (Cs 1<sup>er</sup> trimestre)
***Si négative → '''Contrôle à 18-20 SA''' pour éliminer une primo-infection pendant la période à risque + '''Vaccination''' post-partum
***Si positive (IgG) → Immunité ancienne probable, contrôle + test d'avidité si doute
**En cas d'éruption maternelle évocatrice (débutant au visage, s'étendant au tronc et aux extrémités ± fièvre et ADP), dans les 48h
**En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte, dans les 10 jours
=== Risques ===
*Passage transplacentaire à l'occasion d'une virémie
*→ Risque de '''rubéole congénitale'''
**RCIU (75%)
**'''Cardiopathie''' (50%)
**Anomalies cérébrales (calcification, microcéphalie, retard mental)
**Anomalies ophtalmologiques : cataracte +++, microphtalmie, glaucome
**'''Surdité''' d'origine centrale (95%)
**Triade de Cregg = cataracte + cardiopathie + surdité
*Demande d'IMG recevable
*Risque malformatif :
**'''Majeur avant 13 SA'''
**Surdité surtout entre 13 et 18 SA
**Nul après 18 SA
=== Prise en charge d'une primo-infection ===
*Primo-infection avant 18 SA → Recherche de rubéole congénitale
*'''Amniocentèse''' au moins 5 semaines après séroconversion pour PCR
*'''Surveillance échographique mensuelle''' : RCIU, cardiopathie, malformation cérébrale
*Demande d'IMG recevable d'emblée si infection avant 13 SA

== Hépatite B ==
*Pas de d'embryofœtopathie mais risque de contamination périnatale avec forte probabilité de passage à la chronicité
=== Prévention ===
*Vaccination
*'''Dépistage obligatoire''' = recherche d''''Ag HBs''' au '''6<sup>ème</sup> mois'''
*Si positif →
**Bilan hépatique
**Sérologie Hépatite B : Anticorps anti-HBc, anti-HBe et anti-HBs
**Recherche des marqueurs de réplication virale : Ag HBe, ADN viral
**Autres sérologies proposées systématiquement : HCV, HDV, HIV
**Dépistage et traitement des partenaires
=== Risques ===
*Si hépatite B aiguë :
**Pour la mère : guérison spontanée dans 90% des cas mais 10% d'évolution vers une hépatite B chronique (exceptionnellement hépatite fulminante)
**Pour le fœtus : Risque de transmission périnatale majeur
*Si hépatite B chronique (le plus fréquent) :
**Pour la mère : pas d'aggravation pendant la grossesse
**Pour le fœtus : risque de transmission périnatale fonction de la charge virale périnatale
***Marqueurs de réplication absents → 10% de transmission
***Marqueurs de réplications présents → 90% de transmission
*Hépatite néonatale → 90% d'hépatite chronique → 20% de cirrhose à l'adolescence et 15% de CHC

=== Prise en charge ===
*Urgence néonatale
*'''Sérovaccination'''
**Sérothérapie immédiate (avant 12h de vie) : Ig anti-HBs IM
**Vaccination du nouveau-né : première injection en même temps que Ig mais dans un autre site, rappels à 1, 2 et 12 mois
*Toilette antiseptique de l'enfant
*Recherche d'Ag HBs à J15
*Surveillance
*Pas d'indication à la césarienne prophylactique, pas de contre-indication à l'allaitement si vaccination

== Hépatite C ==
*Virus à ARN, transmission sanguine +++ ou sexuelle ou périnatale
*Sérologie non-obligatoire, demandée dans les situations à risque (ATCD de transfusion, toxicomanie IV, HIV +, origines géographiques), souvent demandée en pratique
*Si présence d'anti-VHC
**Charge virale pour estimer le risque de transmission
**Rechercher une co-infection HIV
*Risque d'hépatite néonatale
*Risque de transmission < 5%, augmenté si charge virale importante ou co-infection HIV
*Prévention :
**Charge virale avant accouchement
**Interféron si charge virale positive + désinfection cutanée du nouveau-né
*Pas d'indication à une césarienne prophylactique, contre-indication à la ribavirine pendant la grossesse, pas de contre-indication à l'allaitement sauf saignement mamelonaire

== VIH ==
*'''Sérologie systématiquement proposée'''
=== Risques ===
*Risque = transmission materno-fœtale
*Risque de 20% en dehors de toute mesure préventive, réduit à 1% avec les antirétroviraux
*Facteurs faisant varier le risque de transmission :
**Maternels : Risque augmente avec le stade de l'infection (SIDA maternel déclaré, charge virale élevée, CD4 très bas) ; plus important pour HIV 1 que 2, augmente avec l'âge maternel
**Obstétricaux : risque augmente en cas de RPM, d'accouchement prématuré, chorioamniotite
=== Prévention ===
*'''Dépistage maternel systématiquement proposé'''
**ELISA en première intention, confirmation par Western Blot
**Rechercher une co-infection HBV, HCV, TPHA-VDRL
*Suivi pluridisciplinaire
**De la charge virale et du taux de CD4
**Traitement antirétroviral → objectif de ''charge virale indétectable''
**Dépistage des MAP, des RPM
**Surveillance de la sérologie toxoplasmique
**Eviter les ponctions inutiles et les gestes invasifs
*Accouchement :
**Césarienne à discuter au cas par cas
**Voie basse autorisée si charge virale négative
**'''Contre-indication de l'allaitement maternel'''
*Mesures associées : soutien psychosocial, prise en charge par la PMI

== CMV ==
*Infection materno-fœtale la plus fréquente
*Contamination par contact avec les enfants en bas âge
*Première cause de handicap neurologique congénital d'origine infectieuse
*Pas de traitement → Pas de dépistage systématique
*Primo-infection souvent asymptomatique et récurrences asymptomatiques
*Infection par voie hématogène transplacentaire
*Prévention par mesures hygiéno-diététiques : '''éviter le contact avec les sécrétions d'enfants en bas âge''', se laver les mains après contact, couverts séparés pendant les repas
=== Risques ===
*Primo-infection → 35% de transmission → Risque de handicap neurosensoriel important
**Primo-infection symptomatique → 30 à 60 % et risque de décès néonatal
**Primo-infection asymptomatique → 10%
*Récurrence maternelle → 2% de risque de transmission → 1 à 5 % de risque de handicap neurosensoriel
*Principal risque = lésions cérébales avec handicap neurologique, '''surdité''' +++
*Atteinte sévère = '''Maladie des inclusions cytomégaliques''' : prématurité, RCIU, microcéphalie, HSMG, thrombopénie, choriorétinite, calcifications cérébrales, anémie
=== Prise en charge ===
*Circonstances de découverte : tableau clinique maternel évocateur (syndrome pseudo-grippal), signes d'appel échographiques, éventuellement sérologie
*Réaliser des sérologies maternelles → Cinétique IgM et IgG + avidité IgG
*Recherche d'une infection fœtale par '''amniocentèse''' pour PCR (affirme l'infection mais pas la lésion)
*Surveillance échographique mensuelle (même si amniocentèse négative) : RCIU, oligoamnios, anasarque, anomalies cérébrales et digestives
*En cas de signes de gravité échographiques, demande d'IMG recevable

== Herpès génital ==
*IST fréquente, souvent HSV2
*Risque = '''Herpès néonatal'''
*Contamination lors de l'accouchement, excrétion asymptomatique possible
*Pas de dépistage recommandé
*Risques néo-natals :
**Herpès néonatal avec risque de décès et de séquelles neurologiques (septicémie herpétique, méningo-encéphalite herpétique)
**Fœtopathie herpétique = exceptionnelle, tableau polymalformatif cérébral et oculaire
*Mesures préventives :
**Primo-infection dans le dernier mois → Risque majeur (80%) → Confirmation par 2 sérologies à 15 j d'intervalle + Aciclovir jusqu'à l'accouchement + césarienne prophylactique
**Récurrence dans la semaine avant l'accouchement → Risque moyen (5%) → ACV + Césarienne prophylactique
**ATCD d'herpès génital → Risque faible → Voie basse, mesures d'asepsie
**Aucun ATCD → Mesures de prévention des IST pendant la grossesse
*Chez le nouveau-né, interdire le contact avec porteur d'herpès labial

== Syphilis ==
*'''Dépistage sérologique obligatoire''' en début de grossesse
*IST due à ''Treponema pallidum''
*Transmission par voie hématogène transplacentaire après le 4<sup>ème</sup> mois
=== Prévention ===
*Dépistage systématique en début de grossesse : TPHA VDRL (± FTA-Abs si doute)
*En cas de sérologie positive, recherche d'autres IST + dépistage et traitement des partenaires
=== Risques ===
*Risque de '''syphilis congénitale'''
*Risque nul avant le 4<sup>ème</sup> mois (mais traitement pour prévenir la transmission ultérieure)
*Infection possible à partir de 18 SA, 30 à 60% de transmission sans traitement
**Avortement spontané tardif
**MFIU
**Accouchement prématuré
**Lésions cutanéo-muqueuses, osseuses et polyviscérales
=== Prise en charge ===
*En cas de syphilis maternelle prouvée, antibiothérapie = '''Benzathine Benzylpénicilline''' 2 injections IM à 1 semaine d'intervalle (Erythromycine 15 jours si allergie)
*Dépistage et traitement des partenaires
*En salle de naissance : examen clinique complet, examen bactériologique du placenta et d'éventuelles lésions cutanées, sérologies sur sang de cordon (FTA-abs + IgM)
*Si syphilis congénitale → antibiothérapie (Risque de réaction d'Herxeimer)

== Listériose ==
*Infection bactérienne à ''Listeria monocytogenes'' transmise par ingestion d'aliments contaminés d'origine animale (anthropozoonose)
*Bacille Gram + aéro-anaérobie à développement intracellulaire
*Tropisme pour le placenta et le SNC
*'''Déclaration obligatoire'''
=== Prévention ===
*Pas de dépistage systématique
*Mais '''évoquée systématiquement devant toute fièvre chez la femme enceinte'''
**Autres symptômes : syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs
*'''Mesures hygiéno-diététiques préventives'''
**Règles élémentaires d'hygiène
**Eviter la consommation d'aliments à risque (charcuterie, fromages au lait cru, fruits de mer)
**Bien cuire viandes et poissons
**Nettoyage du réfrigérateur à la javel
**Respecter les DLC
=== Risques ===
*Transmission par voie hématogène transplacentaire
*Chorioamniotite
*Avortement spontané fébrile aux deux premiers trimestres
*Accouchement prématuré fébrile
*MFIU
*Listériose néonatale, risque de méningo-encéphalite et de sepsis
=== Prise en charge ===
*Devant toute fièvre maternelle → '''hémocultures''' avec recherche spécifique de ''L. monocytogenes''
*En périnatal, examen anatomopathologique du placenta à la recherche d'abcès listériens + examen bactériologique des lochies et du placenta
*Traitement = '''Amoxicilline''' par os pendant '''4 semaines''' (Cotrimoxazole si allergie)
*'''Déclaration obligatoire'''

== Streptocoque B ==
*Fréquence du portage maternel asymptomatique (10% des femmes enceinte)
*Infection due à ''Streptococcus agalactiae''
*'''Dépistage systématique''' entre 34 et 38 SA par écouvillonnage de la paroi vaginale (sauf ATCD de portage ou d'ECBU positif à strepto B)
*Risques :
**Chorioamniotite
**Infection néonatale
**Endométrite du post-partum
*'''Antibioprophylaxie per-partum'''
**Débutée le plus précocement possible lors du travail ou si RPM, efficace après la 2<sup>ème</sup> injection
**Indications :
***Diagnostic de portage
***Bactériurie à Strepto B durant la grossesse
***ATCD d'infection néonatale à Strepto B
***Si patiente n'ayant pas eu de prélèvement + au moins un parmi : accouchement < 37 SA, RPM > 12h, T° maternelle > 38°C lors du travail
**Molécules :
***Soit Pénicilline G 5 MUI initialement puis 2,5 MUI toutes les 4h jusqu'à accouchement
***Soit Amoxicilline IV 2 g puis 1 g toutes les 4h
***Macrolides si allergie

== Parvovirus B19 ==
*Famille des Parvoviridae, tropisme pour les précurseurs érythrocytaires → anémie aiguë transitoire
*Symptomatologie pauvre : fébricule, mégalérythème, arthrites
*Risque d''''anasarque fœto-placentaire''' de découverte échographique, secondaire à une anémie fœtale et pouvant entraîner une MFIU
*Si phase aiguë passée, guérison sans séquelle
*Diagnostic repose sur la sérologie

== Varicelle ==
*Infection à VZV entraînant une éruption maculo-papuleuse prurigineuse avec intervalles de peau saine démarrant au thorax et à la face
*Diagnostic clinique ± Sérologie
*Trois risques principaux :
**Pour la mère = '''Pneumopathie varicelleuse''' avec risque vital, favorisé par la grossesse (3<sup>ème</sup> trimestre) et le tabagisme
**Avant 20 SA = '''Varicelle congénitale''' : Varicelle chez la mère avant 20 SA → 2% de risque de varicelle congénitale → Cicatrices cutanées, RCIU, lésions neurologiques, ophtalmologiques, digestives, pulmonaires, ostéo-musculaires
**1 semaine avant l'accouchement = '''Varicelle néonatale''' : 25 à 50 % de risque de varicelle néonatale → éruption cutanéo-muqueuse généralisée ulcéro-hémorragique, atteinte viscérale et/ou pulmonaire, mortalité élevée
*Prise en charge :
**Si contact femme enceinte < 20 SA avec enfant infecté, vérifier le statut immunitaire → si non-immunisée, Aciclovir préventif de J7 à J15 du contage
**Varicelle maternelle → Aciclovir pour diminuer le risque de pneumopathie varicelleuse et de varicelle congénitale + surveillance échographique rapprochée
**Varicelle proche du terme → Aciclovir + discuter tocolyse
*Prévention par '''vaccination''' recommandée en l'absence d'antécédent certain de varicelle chez les femmes en âge de procréer et en post-partum d'une première grossesse (Vaccin viral vivant atténué → contre-indiqué pendant la grossesse)
*En l'absence d'antécédent ou de vaccination, éviter le contact avec les sujets infectés

== Tuberculose ==
*''Mycobacterium tuberculosis''
*'''Déclaration obligatoire'''
*A évoquer en cas de notion de contage, de fièvre maternelle prolongée inexpliquée ou d'AEG
*'''Pyrazinamide contre-indiqué pendant la grossesse'''
*Pas de Rifampicine au premier trimestre
*Risque de '''tuberculose néonatale''' quasi-nul si la mère est bien traitée
*Si mère encore bacillifère à l'accouchement → Isolement du nouveau-né, contre-indication à l'allaitement, bilan néonatal + vaccination BCG
*En cas de tuberculose pendant la grossesse, traitement = Isoniazide + Ethambutol 9 mois si 1<sup>er</sup> trimestre, INH + ETM + Rifampicine 9 mois ensuite

== Infection urinaire ==
*Type d'infection le plus fréquent durant la grossesse
*'''Dépistage systématique mensuel par bandelette urinaire'''
*Facteurs favorisants 
**Mécaniques : Volume utérin augmenté comprime la vessie (→ vidange incomplète avec résidu post-mictionnel) et les uretères (→ stase urinaire voire reflux vésico-urétéral)
**Hormonaux : Progestérone induisant une hypotonie des voies urinaires favorisant la stagnation et le reflux ; œstrogènes induisant une tendance à la congestion vésicale
**Autres : tendance à la glycosurie, alcalinisation des urines, pullulation vulvo-périnéale
**Pathologies favorisant les infections : diabète gestationnel, infection cervico-vaginale, malformation des voies urinaires, ATCD d'infection urinaire
=== Diagnostic ===
*'''Bactériurie asymtomatique'''
**Patiente asymptomatique + bactériurie ≥ 10<sup>5</sup> UFC/mL
**Fréquente, systématiquement dépistée par BU à partir du 4<sup>ème</sup> mois (ou par ECBU si haut risque ou ATCD de BU positive pendant la grossesse)
**Peut engendrer des CU et se compliquer d'une PNA
*'''Cystite aiguë gravidique'''
**SFU (brûlures mictionnelles, pollakiurie) sans signes généraux (pas de fièvre, pas de douleur lombaire, bilan bio normal)
**Diagnostic par BU + ECBU avec antibiogramme
**Seuils :
***Leucocyturie ≥ 10<sup>4</sup> /mL
***10<sup>3</sup> pour cystites à ''E. coli'' et autres entérobactéries, 10<sup>4</sup> pour une PNA, 10<sup>5</sup> pour les autres bactéries
*'''Pyélonéphrite aiguë gravidique'''
**Première cause de fièvre chez la femme enceinte, plus fréquente à droite
**SFU + douleur lombaire (spontanée et à l'ébranlement) + fièvre ± frissons
**Bilan paraclinique
***Bilan sanguin avec NFS (hyperleucocytose significative si > 15 G/L chez la femme enceinte), CRP, fonction rénale, glycémie
***Echographie rénale pour rechercher une forme compliquée
***Bactériologie = ECBU avec antibiogramme + hémocultures
=== Complications ===
*Maternelles
**Bactériurie asymptomatique ou cystite → Risque de MAP, PNA et de récidive
**PNA → Abcès rénal, sepsis voire choc septique, récidive, néphrite interstitielle chronique
*Fœtales
**'''Prématurité'''
**Hypotrophie fœtale si infection chronique asymptomatique
**Augmentation de la mortalité périnatale et infections néonatales
=== Prise en charge<ref name = "Recos AFSSAPS 2008 IU">[http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/afssaps-inf-urinaires-adulte-recos.pdf Recommandations AFSSAPS 2008 : Recommandations de Bonnes Pratiques pour les infections urinaires communautaires de l'adulte]</ref> ===
*'''Antibiothérapie''' à bonne diffusion urinaire active sur les BGN après réalisation des prélèvements
*Aminosides, quinolones et sulfamides contre-indiqués pendant la grossesse
*Bactériurie asymptomatique :
**Antibiothérapie ''per os'' '''après obtention de l'antibiogramme''' 5 jours (7 pour furanes) : Amoxicilline +++, Amoxiclav, C3G, Nitrofurantoïne, Pivmecillinam
**Pas de place pour les traitements courts
**MHD : boissons abondantes, mictions fréquentes, bonne hygiène locale
**Contrôle ECBU à 8-10 jours puis tous les mois
*Cystite aiguë gravidique
**'''ECBU systématique'''
**Traitement probabiliste initial : '''Céfixime''' ou nitrofurantoïne
**Secondairement adapté à l'antibiogramme : Amoxicilline, Amoxiclav, C3G orale, Nitrofurantoïne, Pivmécillinam
**≥ 5 jours (7 pour furanes)
**ECBU de contrôle 10 jours après la fin du traitement
*Pyélonéphrite aiguë gravidique
**'''Hospitalisation''', ECBU, échographie des voies urinaires, bilan du retentissement fœtal
**Repos, VVP, apports hydriques abondants, '''antipyrétiques'''
**ATB probabiliste : C3G parentérale (type Ceftriaxone ''Rocéphine'') avec relais ''per os'' après 48h d'apyrexie et adaptation secondaire à l'antibiogramme
**≥ 14 jours
**'''Surveillance''' maternelle et fœtale : constantes, diurèse, MAF, CU, RCF
**Contrôle ECBU à 48h puis 10 jours après fin du traitement et tous les mois ensuite
*Si MAP → Corticothérapie + tocolyse

= Médicaments =
*5% des malformations d'origine toxique ou médicamenteuse
*'''Risque tératogène''' dépend de l'âge gestationnel :
**0 à 10 jours → Loi du tout ou rien → Avortement spontané précoce ou rien
**4 à 10 SA → Organogenèse → Risque maximal
**> 10 SA → Pas de risque tératogène mais risque d'entraver le développement et la maturation
*Trois démarches :
**'''Préventive''' : Choisir le traitement le moins nocif pour l'enfant et le plus efficace pour la mère → Médicament le plus connu, rechercher des interactions médicamenteuses, surveillance spécifique
**'''Prospective''' : Evaluer le risque pour l'enfant → terme lors de l'exposition, indication du traitement, analyse des données de pharmacovigilance, ne pas affoler la patiente
**'''Rétrospective''' : Rechercher un lien entre une pathologie de l'enfant et une exposition ''in utero'' → Compte-rendu détaillé du déroulement de la grossesse, recherche d'une autre cause, notification à la pharmacovigilance
== Exemples de médicaments notables ==
*''Distilbène'' : œstrogène de synthèse donné jusqu'en 1977 pour la prévention des avortements spontanés
**Cas d'adénocarcinomes à cellules claires du vagin chez les jeunes filles exposées ''in utero''
**Complications génitales et obstétricales : hypoplasie du col utérin, anomalies utérines, anomalies des trompes ; avec pour conséquence infertilité, risque de GEU, avortements spontanés et accouchements prématurés
=== Dermatologie ===
*Isotrétinoïne : traitement de l'acné sévère
**Effet tératogène majeur
**Information des patientes
**Test de grossesse pré-thérapeutique + tous les 2 mois pendant le traitement et 5 semaines après
**Contraception efficace 1 mois avant, pendant et 1 mois après
*Acitrétine : kératolytique (psoriasis +++)
**Effet tératogène majeur également
**Contraception efficace 1 mois avant et jusqu'à 2 ans après
=== Neurologie ===
*Antiépileptiques :
**Risque malformatif multiplié par 2 à 3 (moins pour la lamotrigine et la carbamazépine<ref>''La Revue du Praticien'' Septembre 2012 : Monographie Maladies Chroniques et Grossesse</ref>)
*Inducteurs enzymatiques : Phénobarbital, Phénytoïne et Carbamazépine
**Action sur le métabolisme des vitamines K et D
**Risque de syndrome hémorragique précoce → Supplémentation systématique en vitamine K ''per os'' le dernier mois de grossesse + vitamine D 1000 UI/j au dernier trimestre
*Valproate :
**Risque d'anomalie de fermeture du tube neural (''spina bifida'' et myéloméningocèle notamment)
**Supplémentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois après la conception
**Surveillance par taux d'α-fœto-protéine maternel et échographies spécialisées
=== Psychiatrie ===
*Lithium
**Risque de malformations cardiaques
**Dépistage par échographie spécialisée
*Neuroleptiques
**Risque de syndrome extra-pyramidal néonatal
**Risque d'imprégnation atropinique : tachycardie, hyperexcitabilité, rétention d'urine, retard à l'émission du méconium
*Antidépresseurs
**Risque néonatal : détresse respiratoire, hyperexcitabilité
**Pas d'arrêt brutal
*Benzodiazépines
**Risque néonatal : dépression respiratoire, hypotonie, syndrome de sevrage
**Diminuer les posologies sans arrêt brutal
=== Cardiologie ===
*AVK
**'''Contre-indiqués''' durant la grossesse : risque tératogène au 1<sup>er</sup> trimestre et risque hémorragique au 3<sup>ème</sup> trimestre
**Relais par héparine
*β-bloquants
**Risque néonatal : hypoglycémie, bradycardie
**Surveillance du nouveau-né les 5 premiers jours
*IEC
**'''Contre-indication''' pendant la grossesse
**Risque d'oligurie → oligoamnios
**En fin de grossesse, risque d'insuffisance rénale fœtale, RCIU, déformations crânio-faciales
=== AINS ===
*Mettre en garde contre l'auto-médication
*'''Strictement contre-indiqués'''
*Risques de fermeture prématurée du canal artériel, HTAP, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
=== Antibiotiques ===
*Innocuité établie : Pénicillines +++, céphalosporines, macrolides, synergistine, polypeptides, furanes au 2<sup>ème</sup> trimestre, rifampicine et imidazolés aux 2<sup>ème</sup> et 3<sup>ème</sup> trimestres
*Contre-indiqués :
**Tétracyclines : coloration des dents de lait
**Aminosides : ototoxicité
**Quinolones : atteintes articulaires
**Sulfamides : hémolyse avec ictère nucléaire en fin de grossesse
== Vaccins ==
*'''Contre-indication aux vaccins vivants atténués''' : BCG, ROR, polio oral, fièvre jaune, varicelle
*Autorisés : Tétanos, grippe, rage, HPV

= Toxiques =
== Tabac ==
*Principale toxicité fœtale due à l'absorption de monoxyde de carbone → formation de carboxyhémoglobine → hypoxie fœtale
*Dépendance due à la nicotine
=== Risques maternels et obstétricaux ===
*Diminution de la fertilité
*RR × 2 de GEU, relation dose-effet
*RR × 2 d'avortement spontané précoce (dose-dépendant)
*RR × 2 d'accouchement prématuré
*RR × 3 de RPM
*RCIU : Diminution du poids de naissance proportionnel au nombre de cigarettes fumées
**Rôle du tabagisme passif prouvé
**Secondaire à l'hypoxémie fœtale
*Anomalies placentaires : Placenta praevia (RR × 2), HRP (RR × 2, 20% des HRP seraient dus au tabac)
*MFIU : 11% des MFIU attribuables au tabac
=== Risques néonatals ===
*'''Augmentation du risque de mort subite du nourrisson''' (RR × 2)
*Effets sur l'allaitement : diminution du volume produit, goût prononcé du lait ; pour autant '''le tabac n'est pas une contre-indication à l'allaitement'''
*Augmentation du risque d'infection respiratoire et d'asthme dans l'enfance
=== Sevrage tabagique ===
*'''Bénéfices à tout stade de la grossesse'''
*Mais le plus tôt le mieux
*Consultation spécialisée tabacologue
*Evaluation de la dépendance (test de Fagerström), taux de CO dans l'air expiré
*Substituts nicotiniques si sevrage très symptomatique
*MHD, psychothérapie individuelle et de groupe
*Prévention des rechutes

== Alcool ==
*Traverse le placenta et le foie fœtal a des capacités de détoxication très faibles → fortes concentrations atteintes
*Effet '''tératogène''' et '''neurotoxique'''
*Aucune consommation n'est anodine
*'''Syndrome d'alcoolisation fœtale''' :
**Première cause de retard mental non-génétique
**1/300 naissances dans le Nord
**Effet démontre à partir de 30 g/j
**RCIU harmonieux
**'''Dysmorphie crânio-faciale''' : fentes palpébrales étroites, bosse de tissu sous-cutané entre les sourcils, ensellure nasale excessive, philtrum long et bombant (verre de montre), lèvre supérieure mince, oreilles basses et décollées
**Malformations congénitales : cardiaques, squelettiques, uro-génitales...
**Anomalies neuro-comportementales : syndrome de sevrage, retard des acquisitions, troubles du tonus, instabilité psycho-motrice, retard intellectuel
*Prise en charge :
**Diagnostic évoqué sur l'interrogatoire, consommation minimisée +++
**Examens : Alcoolémie, γ-GT, VGM
**Prise en charge multidisciplinaire, addictologique, psychothérapie
*'''Objectif zéro verre'''

== Autres drogues ==
=== Opiacés ===
*Notamment héroïne +++ et TSO
*Risques maternels :
**Retard au diagnostic de grossesse (aménorrhée induite)
**Risque d'avortement spontané augmenté
**'''Risque infectieux''' : HIV, HBV, HCV
*Risques fœtaux :
**RCIU (souvent aggravé par co-addiction tabagique et malnutrition)
**Risque d'accouchement prématuré dans les périodes de manque
**Risque de MFIU
**Augmentation de la mortalité périnatale
**Pas de risque tératogène
*Risques néonatals :
**'''Syndrome de sevrage''' après intervalle libre, avec troubles respiratoires (tachypnée et apnées), neurologiques (trémulations, convulsions) et digestifs (diarrhée avec risque de déshydratation)
*Prise en charge
**Multidisciplinaire +++
**'''Substitution''' (Methadone ou Buprénorphine HD)
**Soutien psychosocial +++, PMI
=== Cocaïne ===
*Conséquences :
**Perturbations hémodynamiques → poussées hypertensives et vasoconstriction → '''hypoperfusion placentaire'''
**Neurotoxicité
**Augmentation des CU
*Risques maternels :
**FCS
**Prééclampsie
**HRP
**Risques habituels : IDM, AVC, OAP
*Risques fœtaux :
**Malformations (cérébrales mais également nombreux autres organes)
**RCIU
**Risque d'accouchement prématuré
*Risques néonatals :
**Neurologiques : convulsions, séquelles psycho-motrices
**Syndrome de manque
**Risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante et d'infarctus mésentérique
**Augmentation du risque de mort subite du nourrisson
**Passage de la cocaïne dans le lait maternel → risque d'intoxication
**Pathologies infectieuses transmises (HIV...)
=== Cannabis ===
*Effets tératogènes démontrés chez l'animal
*RCIU
*Prématurité
*Troubles du comportement néonatals (hyperexcitabilité, troubles du sommeil)
*Risque augmenté de leucémie non-lymphoblastique

= Irradiation =
*Principe de précaution → Eviter tout examen radiologique non-indispensable
*Différence entre 
**Effets déterministes = dose seuil, notion de destruction cellulaire 
**Effets stochastiques = "aléatoire", pas de dose seuil, responsable de cancers radio-induits
*Dose absorbée (en Gray) / dose équivalente (en Sievert)
== Risques ==
*De 0 à 10 jours post-conceptionnels : loi du « tout ou rien »
*4 à 10 SA → Organogenèse : malformations à partir de 100 mGy (très rarement atteinte dans domaine radiologique diagnostique) → Imagerie diagnostique est très peu probablement à l'origine de malformations
*> 10 SA → Développement fœtal : Pas de risque de malformation, mais risques carcinogènes (leucémies +++) pour doses > 300 mGy + risque de retentissement sur le développement cérébral (retard mental) si dose > 500 mGy entre 10 et 17 SA
== Conduite à tenir ==
*En cas d'irradiation accidentelle :
**Préciser l'âge gestationnel lors de l'irradiation
**Calcul de la dose délivrée
**Evaluation multidisciplinaire du risque + CRAT
**Si dose > 500 mGy entre 5 et 17 SA, demande d'IMG recevable
**Pas de risque si exposition < 100 mGy
*En cas d'indication à un examen diagnostique :
**Eviter de principe tout examen irradiant
**Balance bénéfice/risque, mais pas au détriment de la santé maternelle
**'''Limiter l'irradiation fœtale''' : choix de la technique la moins irradiante, tablier de plomb
== Produits de contraste ==
*Iodés :
**Thyroïde fœtale fixe l'iode à partir de 10 SA
**Risque de dysthyroïdie
**Utilisation possible '''si nécessaire'''
*Gadolinium :
**Pas d'effet tératogène chez l'animal
**Passage transplacentaire faible
**Utilisation possible si nécessaire

= Sources =
<references/>

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