201 : Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces

Objectifs

• Evaluater la gravité et rechercher des complications précoces :
  • Chez un brûlé
  • Chez un polytraumatisé
  • Chez un traumatisé abdominal
  • Chez un traumatisé cranio-facial
  • Chez un traumatisé des membres
  • Chez un traumatisé du rachis
  • Chez un traumatisé thoracique
  • Devant une plaie des parties molles
• Identifier les situations d’urgence

Brûlé

Physiopathologie

• 500'000 personnes victimes de brûlures en France/an, majoritairement accidents domestiques
• 1000 décès/an
• Causes :
  • Brûlures thermiques (90%) :
    • Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude...
    • Solides : métal chaud ++
    • Feu, gaz chaud...
  • Brûlures électriques (5%) :
    • Arc électrique : courant ne pénètre pas l'organisme, brûlure similaire à une brûlure thermique
    • Contact direct avec le conducteur : brûlures profondes, point d'entrée et de sortie à rechercher, complication cardiaques, rénales et neurologiques
  • Brûlures chimiques (5%) : produit d'entretien, industrie chimique, radiations ionisantes...
• Profondeur :

Caractéristiques	1er degré	2ème degré superficiel	2ème degré profond	3ème degré
Atteinte histologique	Couche cornée	Ensemble de l'épiderme	Epiderme + derme sans les phanères	Epiderme + tout le derme ± hypoderme
Clinique	Erythème simple ("coup de soleil")	Phycltènes, aspect rosé Ulcérations suintantes Douleur +++	Aspect blanc et rose Hypoesthésie	Aspect cartonné et induré Anesthésie complète
Evolution	Guérison sans séquelle en quelques jours	Guérison sans séquelle en 15 jours	Cicatrisation longue sur mode hypertrophique	Pas de cicatrisation spontanée

• Conséquences :
  • Inflammation +++ à la phase aiguë → hypovolémie et vasoplégie
  • Extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines → hypovolémie
  • ↓ Pression oncotique → risque d'OAP et d’œdème cérébral
  • Hyperactivité métabolique → risque de dénutrition
  • Risque de contamination bactérienne

Diagnostic

• Diagnostic positif est évident, but = rechercher des signes de gravité conditionnant le pronostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD médicochirurgicaux, traitement habituel
  • Statut vaccinal antitétanique
  • Anamnèse : circonstances et horaire de la brûlure, nature de l'agent responsable
• Examen physique :
  • Glasgow
  • Recherche d'un état de choc : évaluation hémodynamique, signes d'hypoperfusion
  • Recherche d'une DRA
  • T°c
  • Evaluation de la surface corporelle brûlée = règle des 9 de Wallace :
    • Tête : 9%
    • Tronc : 18%/face
    • Membres supérieurs : 9% par membre
    • Membres inférieurs : 18% par membre
    • OGE : 1%
  • Recherche de lésions associées :
    • Traumatismes +++ : AVP, lésions de blast
    • Inhalation de suie et de fumée : risque d'OAP lésionnel, de brûlure des VA, de pneumopathie d'inhalation et de SDRA
    • Intoxication au CO ou aux cyanhydriques
    • Examen ophtalmologique
• Examen local sera réalisé en conditions d'asepsie rigoureuse :
  • Evaluation de la profondeur
  • Surface corporelle brûlée précise
• Indice de Baux = âge + % de SCB, brûlure grave si > 50%
• Critères de gravité :
  • Polytraumatisme associé
  • Intoxication au CO/HCN associée
  • Brûlures 2^ème degré profond et 3^ème degré
  • Etendue > 20% SC
  • Atteinte des muqueuses, de la face, des VAS et des mains
  • Brûlures circulaires du thorax et des membres : risque de striction avec DRA ou ischémie aiguë respectivement

Paraclinique

• Hémogramme, TP, TCA
• Bilan prétransfusionnel
• Ionogramme sanguin, protidémie, fonction rénale
• Gaz du sang, lactates, HbCO
• ECG notamment si électrocution
• RXT
• Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées

Prise en charge

Sur les lieux de l'accident

• Extraction de l'agent causal
• Libération des VAS
• Oxygénothérapie haut débit
• Lutte contre l'hypothermie
• Pose d'un scope cardiotensionnel + oxymétrie de pouls (pas sur les membres brûlés...)
• 2 VVP de bon calibre en zone saine + commencer remplissage vasculaire par Ringer lactate
• Pansements occlusifs sur les zones atteintes
• Analgésie : morphiniques +++
• Transfert médicalisé vers un centre de réanimation avec centre de traitement des brûlés ± centre d'OHB

En hospitalier

• Prise en charge générale :
  • Remplissage vasculaire par cristalloïdes (Ringer lactate) selon la formule de Percy: 20 mL/kg la première heure + 2 mL/kg/% SCB dans les 8h
  • Rééquilibration hydroélectrolytique
  • Oxygénothérapie voire IOT/VM si troubles de conscience ou épuisement respiratoire
  • Prise en charge d'une intoxication associée :
    • CO : oxygénothérapie haut débit au MHC ± OHB selon indications
    • HCN : hydroxocobalamine (Cyanokit)
  • Analgésie efficace voire sédation
  • Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique hyperprotidique
  • Pas d'antibioprophylaxie systématique
  • Prophylaxie anti-tétanique
  • Anticoagulation à dose préventive
  • Prévention des complications du décubitus
• Traitement local :
  • Refroidissement initial des brûlures
  • Lutte contre la déperdition thermique
  • Cicatrisation dirigée : détersion + nettoyage au savon antiseptique + mise à plat des phlyctènes
  • Pansements stériles quotidiens adaptés : sulfadiazine (Flammazine)
  • Incisions de décharge si brûlures circulaires
  • A distance : greffes de peau, voire amputation
• Surveillance clinico-biologique :
  • Constantes, poids
  • Ionogramme sanguin, diurèse
  • Prélèvements bactériologiques
  • Cicatrisation

Pronostic

• Fonction du score de Baux ++
• Complications à court terme :
  • Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques +++
  • IRA fonctionnelle par hypovolémie ou organique (NTA) par rhabdomyolyse
  • Respiratoires : OAP, SDRA, pneumonies
  • Surinfecton locale avec risque de sepsis sévère :
    • Ablation de la barrière cutanée + dénutrition entraînant une immunodépression
    • Principale cause de décès
    • Origine cutanée +++, respiratoire, urinaire, sur cathéter central
  • Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges
  • Hypothermie
  • Dénutrition
  • Complications du décubitus
  • Décès
• Complications à long terme :
  • Séquelles esthétiques et fonctionnelles : cicatrices, rétractions, amputations
  • Cancers cutanés secondaires
  • Psychiatriques : dépression, PTSD
  • Handicap social

Polytraumatisé

• Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
• 4^ème cause de mortalité tous âges confondus

Prise en charge préhospitalière

Secourisme

• Sécuriser :
  • Protéger les victimes de l'accident, extraire du danger
  • Eviter le suraccident
• Alerter :
  • Appel services d'urgence : 15, 18
  • Informations précises : lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle, identité, moyen de contact
• Secourir :
  • Dégager le blessé si possible par traction crânio-caudale
  • Bilan rapide de l'ensemble des blessés
  • Manœuvres de réanimation si état de mort apparente (voir ACR)
  • Libération des VAS
  • Pansement compressif si hémorragie extériorisée

Première prise en charge médicalisée

• Airway :
  • Assurer la liberté des voies aériennes : aspiration de sang/salive/vomissements, dégagement digital de la cavité buccale, ablation de prothèses dentaires
  • Discuter intubation/ventilation si :
    • Coma : GCS < 8
    • Inhalation suspectée ou observée
    • Saignement des VAS
    • Signes d'épuisement respiratoire
• Breathing :
  • Evaluation : F_R, auscultation, SpO₂
  • Mise en place d'un oxymètre de pouls
  • En cas de plaie thoracique, pansement occlusif antiseptique
  • PNO compressif → exsufflation à l'aiguille en urgence
• Circulation :
  • Mise en place d'un scope cardiotensionnel
  • Abord veineux : 2 VVP de bon calibre, remplissage par cristalloïdes réchauffés voire amines si instabilité majeure
  • Hémorragie extériorisée : pansement compressif +++
  • Prélèvements d'emblée : groupe, Rhésus, Hemocue, Hb et Ht, glycémie capillaire
  • Evaluation des pertes sanguines : fémur = 1L, bassin = 2L, hémorragie intra-abdominale = 3L
  • Surveillance : pâleur, marbrures, TRC, F_C, PA
  • Si échec de remplissage et instabilité majeure : discuter transfusion/chirurgie immédiate de sauvetage
• Disabilities :
  • GCS
  • Examen neurologique
  • ROT et réflexes du tronc
• Exposure :
  • Examen complet de la tête au pied
  • Noter allergies, tares, heure du dernier repas, diurèse
  • Consigné par écrit
• Analgésie efficace commencée précocement

Transport

• En général, transport après stabilisation
• Doit être rapide et médicalisé
• En liaison avec centre 15
• Respect de l'axe tête-cou-tronc si suspicion traumatisme rachidien/crânien
• Orientation :
  • Catégorie 1 = détresse hémodynamique extrême → patient restant instable malgré remplissage massif : orientation vers centre d'urgence le plus proche ou admission directe au bloc via SMUR
  • Catégorie 2 = hémodynamique stabilisée → syndrome hémorragique actif dépendant du remplissage : orientation vers SAU avec plateau technique adapté
  • Catégorie 3 = hémodynamique stable : orientation vers une structure multidisciplinaire

Surveillance

• Cardiovasculaire : scope-ECG, PNI
• Température : tympanique ou œsophagienne si IOT
• Respiratoire : oxymétrie de pouls avec O₂ pour SpO₂ > 94% : EtCO₂ si IOT
• Neurologique : GCS répété, prévention des ACSOS
• Biologique : glycémie capillaire, Hemocue, GdS
• Douleur : EVA si possible
• Femme enceinte : électrotococardiographie

Prise en charge hospitalière

Evaluation de la gravité

• Score de Vittel = traumatisé grave si un seul critère présent (sauf terrain) :
  • Constances : GCS < 13, PAs < 90 mmHg, SpO₂ < 90%
  • Mécanisme : éjection d'un véhicule, autre passager décédé, chute > 6 m, déformation du véhicule, vitesse > 60 km/h, absence de casque/ceinture
  • Lésions anatomiques : traumatisme pénétrant, volet thoracique, brûlure sévère, inhalation de fumée...
  • Réanimation nécessaire pour maintenir une PAs > 90 mmHg ou SpO₂ > 95%
  • Terrain : enfant, âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, grossesse, trouble de l'hémostase