Version du 15 mars 2014 à 17:53

Objectifs

• Evaluater la gravité et rechercher des complications précoces :
  • Chez un brûlé
  • Chez un polytraumatisé
  • Chez un traumatisé abdominal
  • Chez un traumatisé cranio-facial
  • Chez un traumatisé des membres
  • Chez un traumatisé du rachis
  • Chez un traumatisé thoracique
  • Devant une plaie des parties molles
• Identifier les situations d’urgence

Brûlé

Physiopathologie

• 500'000 personnes victimes de brûlures en France/an, majoritairement accidents domestiques
• 1000 décès/an
• Causes :
  • Brûlures thermiques (90%) :
    • Liquidiennes : eau bouillante, huile chaude...
    • Solides : métal chaud ++
    • Feu, gaz chaud...
  • Brûlures électriques (5%) :
    • Arc électrique : courant ne pénètre pas l'organisme, brûlure similaire à une brûlure thermique
    • Contact direct avec le conducteur : brûlures profondes, point d'entrée et de sortie à rechercher, complication cardiaques, rénales et neurologiques
  • Brûlures chimiques (5%) : produit d'entretien, industrie chimique, radiations ionisantes...
• Profondeur :

• Conséquences :
  • Inflammation +++ à la phase aiguë → hypovolémie et vasoplégie
  • Extravasation d'eau, d'électrolytes et de protéines → hypovolémie
  • ↓ Pression oncotique → risque d'OAP et d’œdème cérébral
  • Hyperactivité métabolique → risque de dénutrition
  • Risque de contamination bactérienne

Diagnostic

• Diagnostic positif est évident, but = rechercher des signes de gravité conditionnant le pronostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Age
  • ATCD médicochirurgicaux, traitement habituel
  • Statut vaccinal antitétanique
  • Anamnèse : circonstances et horaire de la brûlure, nature de l'agent responsable
• Examen physique :
  • Glasgow
  • Recherche d'un état de choc : évaluation hémodynamique, signes d'hypoperfusion
  • Recherche d'une DRA
  • T°c
  • Evaluation de la surface corporelle brûlée = règle des 9 de Wallace :
    • Tête : 9%
    • Tronc : 18%/face
    • Membres supérieurs : 9% par membre
    • Membres inférieurs : 18% par membre
    • OGE : 1%
  • Recherche de lésions associées :
    • Traumatismes +++ : AVP, lésions de blast
    • Inhalation de suie et de fumée : risque d'OAP lésionnel, de brûlure des VA, de pneumopathie d'inhalation et de SDRA
    • Intoxication au CO ou aux cyanhydriques
    • Examen ophtalmologique
• Examen local sera réalisé en conditions d'asepsie rigoureuse :
  • Evaluation de la profondeur
  • Surface corporelle brûlée précise
• Indice de Baux = âge + % de SCB, brûlure grave si > 50%
• Critères de gravité :
  • Polytraumatisme associé
  • Intoxication au CO/HCN associée
  • Brûlures 2^ème degré profond et 3^ème degré
  • Etendue > 20% SC
  • Atteinte des muqueuses, de la face, des VAS et des mains
  • Brûlures circulaires du thorax et des membres : risque de striction avec DRA ou ischémie aiguë respectivement

Paraclinique

• Hémogramme, TP, TCA
• Bilan prétransfusionnel
• Ionogramme sanguin, protidémie, fonction rénale
• Gaz du sang, lactates, HbCO
• ECG notamment si électrocution
• RXT
• Prélèvements bactériologiques multiples et répétés des surfaces brûlées

Prise en charge

Sur les lieux de l'accident

• Extraction de l'agent causal
• Libération des VAS
• Oxygénothérapie haut débit
• Lutte contre l'hypothermie
• Pose d'un scope cardiotensionnel + oxymétrie de pouls (pas sur les membres brûlés...)
• 2 VVP de bon calibre en zone saine + commencer remplissage vasculaire par Ringer lactate
• Pansements occlusifs sur les zones atteintes
• Analgésie : morphiniques +++
• Transfert médicalisé vers un centre de réanimation avec centre de traitement des brûlés ± centre d'OHB

En hospitalier

• Prise en charge générale :
  • Remplissage vasculaire par cristalloïdes (Ringer lactate) selon la formule de Percy: 20 mL/kg la première heure + 2 mL/kg/% SCB dans les 8h
  • Rééquilibration hydroélectrolytique
  • Oxygénothérapie voire IOT/VM si troubles de conscience ou épuisement respiratoire
  • Prise en charge d'une intoxication associée :
    • CO : oxygénothérapie haut débit au MHC ± OHB selon indications
    • HCN : hydroxocobalamine (Cyanokit)
  • Analgésie efficace voire sédation
  • Nutrition entérale ou parentérale hypercalorique hyperprotidique
  • Pas d'antibioprophylaxie systématique
  • Prophylaxie anti-tétanique
  • Anticoagulation à dose préventive
  • Prévention des complications du décubitus
• Traitement local :
  • Refroidissement initial des brûlures
  • Lutte contre la déperdition thermique
  • Cicatrisation dirigée : détersion + nettoyage au savon antiseptique + mise à plat des phlyctènes
  • Pansements stériles quotidiens adaptés : sulfadiazine (Flammazine)
  • Incisions de décharge si brûlures circulaires
  • A distance : greffes de peau, voire amputation
• Surveillance clinico-biologique :
  • Constantes, poids
  • Ionogramme sanguin, diurèse
  • Prélèvements bactériologiques
  • Cicatrisation

Pronostic

• Fonction du score de Baux ++
• Complications à court terme :
  • Choc hypovolémique et troubles hydroélectrolytiques +++
  • IRA fonctionnelle par hypovolémie ou organique (NTA) par rhabdomyolyse
  • Respiratoires : OAP, SDRA, pneumonies
  • Surinfecton locale avec risque de sepsis sévère :
    • Ablation de la barrière cutanée + dénutrition entraînant une immunodépression
    • Principale cause de décès
    • Origine cutanée +++, respiratoire, urinaire, sur cathéter central
  • Ischémie aiguë de membre et syndrome de loges
  • Hypothermie
  • Dénutrition
  • Complications du décubitus
  • Décès
• Complications à long terme :
  • Séquelles esthétiques et fonctionnelles : cicatrices, rétractions, amputations
  • Cancers cutanés secondaires
  • Psychiatriques : dépression, PTSD
  • Handicap social

Polytraumatisé

• Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme
• 4^ème cause de mortalité tous âges confondus

Prise en charge préhospitalière

Secourisme

• Sécuriser :
  • Protéger les victimes de l'accident, extraire du danger
  • Eviter le suraccident
• Alerter :
  • Appel services d'urgence : 15, 18
  • Informations précises : lieu, heure, nombre de victimes, gravité potentielle, identité, moyen de contact
• Secourir :
  • Dégager le blessé si possible par traction crânio-caudale
  • Bilan rapide de l'ensemble des blessés
  • Manœuvres de réanimation si état de mort apparente (voir ACR)
  • Libération des VAS
  • Pansement compressif si hémorragie extériorisée

Première prise en charge médicalisée

• Airway :
  • Assurer la liberté des voies aériennes : aspiration de sang/salive/vomissements, dégagement digital de la cavité buccale, ablation de prothèses dentaires
  • Discuter intubation/ventilation si :
    • Coma : GCS < 8
    • Inhalation suspectée ou observée
    • Saignement des VAS
    • Signes d'épuisement respiratoire
• Breathing :
  • Evaluation : F_R, auscultation, SpO₂
  • Mise en place d'un oxymètre de pouls
  • En cas de plaie thoracique, pansement occlusif antiseptique
  • PNO compressif → exsufflation à l'aiguille en urgence
• Circulation :
  • Mise en place d'un scope cardiotensionnel
  • Abord veineux : 2 VVP de bon calibre, remplissage par cristalloïdes réchauffés voire amines si instabilité majeure
  • Hémorragie extériorisée : pansement compressif +++
  • Prélèvements d'emblée : groupe, Rhésus, Hemocue, Hb et Ht, glycémie capillaire
  • Evaluation des pertes sanguines : fémur = 1L, bassin = 2L, hémorragie intra-abdominale = 3L
  • Surveillance : pâleur, marbrures, TRC, F_C, PA
  • Si échec de remplissage et instabilité majeure : discuter transfusion/chirurgie immédiate de sauvetage
• Disabilities :
  • GCS
  • Examen neurologique
  • ROT et réflexes du tronc
• Exposure :
  • Examen complet de la tête au pied
  • Noter allergies, tares, heure du dernier repas, diurèse
  • Consigné par écrit
• Analgésie efficace commencée précocement

Transport

• En général, transport après stabilisation
• Doit être rapide et médicalisé
• En liaison avec centre 15
• Respect de l'axe tête-cou-tronc si suspicion traumatisme rachidien/crânien
• Orientation :
  • Catégorie 1 = détresse hémodynamique extrême → patient restant instable malgré remplissage massif : orientation vers centre d'urgence le plus proche ou admission directe au bloc via SMUR
  • Catégorie 2 = hémodynamique stabilisée → syndrome hémorragique actif dépendant du remplissage : orientation vers SAU avec plateau technique adapté
  • Catégorie 3 = hémodynamique stable : orientation vers une structure multidisciplinaire

Surveillance

• Cardiovasculaire : scope-ECG, PNI
• Température : tympanique ou œsophagienne si IOT
• Respiratoire : oxymétrie de pouls avec O₂ pour SpO₂ > 94% : EtCO₂ si IOT
• Neurologique : GCS répété, prévention des ACSOS
• Biologique : glycémie capillaire, Hemocue, GdS
• Douleur : EVA si possible
• Femme enceinte : électrotococardiographie

Prise en charge hospitalière

Evaluation de la gravité

• Score de Vittel = traumatisé grave si un seul critère présent (sauf terrain) :
  • Constances : GCS < 13, PAs < 90 mmHg, SpO₂ < 90%
  • Mécanisme : éjection d'un véhicule, autre passager décédé, chute > 6 m, déformation du véhicule, vitesse > 60 km/h, absence de casque/ceinture
  • Lésions anatomiques : traumatisme pénétrant, volet thoracique, brûlure sévère, inhalation de fumée...
  • Réanimation nécessaire pour maintenir une PAs > 90 mmHg ou SpO₂ > 95%
  • Terrain : enfant, âge > 65 ans, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, grossesse, trouble de l'hémostase
• Score ISS (Injury Severity Score) :
  • Calculé dans un second temps
  • Items côtés de 0 à 5 : SNC, appareil respiratoire, fonction cardiovasculaire, abdomen, extrémités, peau/tissus sous-cutanés
  • Permet d'établir un pronostic

Bilan diagnostique

Clinique

• Examen clinique rapide, méthodique, complet et répété
• Recherche des défaillances à traiter en urgence
• Inspection après déshabillage complet : recherche de plaies, de tuméfactions, déformations
• Examen neurologique central (GCS, réflexes du tronc) et périphérique
• Examen du tronc :
  • Palpation, percussion et auscultation de chaque partie
  • Touchers pelviens systématiques
• Examen des membres :
  • Palpation des segments
  • Palpation des pouls périphériques
  • Recherche d'une mobilité anormale
  • BU systématique à la recherche d'une atteinte du bassin

Paraclinique

• Radiographie de thorax :
  • De face, en inspiration
  • Systématique
  • Recherche de PNO, hémothorax, lésions pulmonaires, signes de rupture aortique, emphysème sous-cutané, fracture de côte, rupture diaphragmatique...
  • Vérification du positionnement des sondes/voies
• Radiographie de bassin de face :
  • Systématique
  • Risque de fracture passant inaperçue et pouvant beaucoup saigner
  • Recherche de contre-indication au sondage vésical chez l'homme
• Radiographies du rachis :
  • Cervical, thoracique et lombaire, F+P, charnière C7-Th1, cliché bouche ouverte
  • Pour tout patient traumatisé avec GCS < 8
• FAST échographie :
  • Echographie abdominale systématique
  • Examen de débrouillage à la recherche d'une hémorragie intra-abdominale occulte
• Body scanner :
  • TDM cérébrale sans injection + TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne sans puis avec injection avec clichés centrés sur le rachis
  • Recherche de saignements, perforation d'organes, fractures...
  • Uniquement si patient stable
• Radiographies des membres traumatisés :
  • Sur patient stable, au moindre doute
  • F+P avec articulations sus- et sous-jacentes
• ETT à visée hémodynamique ou recherche de lésions cardiaque/péricardiques/aortiques
• Biologie :
  • Systématiques : groupe, Rhésus, RAI, gazométrie artérielle
  • Hémogramme
  • Bilan d'hémostase voire de CIVD
  • Ionogramme sanguin, calcium, phosphore
  • Urée, créatinine
  • Bilan hépatique complet
  • CPK, troponines
  • Alcoolémie, recherche de toxiques
  • Hémocultures
  • Lactates
  • HbCO si incendie

Gestes thérapeutiques urgents

• Détresse respiratoire aiguë :
  • IOT/VM
  • RXT
  • Epanchement aérique ou liquidien (à confirmer par échographie) → drainage pleural en urgence
• Instabilité hémodynamique :
  • Saignement thoracique :
    • RXT en urgence
    • Hémothorax → drainage pleural voire chirurgie en urgence si échec/trop abondant
    • Hémomédiastin → TDM injectée ou ETO à la recherche d'une indication chirurgicale urgente
  • Saignement abdominal :
    • Hémopéritoine abondant → chirurgie en urgence
    • Hématome rétropéritonéal → radioembolisation
  • Saignement pelvien :
    • Radiographies du bassin en urgence
    • Fractures → radioembolisation voire chirurgie en urgence
    • Ouverture de l'anneau pelvien → clamp pelvien, radioembolisation voire chirurgie
  • Lésions périphériques :
    • Plaie du scalp, plaie vasculaire, délabrement d'un membre
    • → Compression manuelle, chirurgie si échec
• Traumatisme crânien ou anomalie neurologique :
  • TDM cérébrale en urgence
  • Urgence neurochirurgicale (HED, HSD...) : bloc en urgence
  • Pas d'urgence neurochirurgicale et GCS < 8 : mesure PIC en continue, proclive 30°, sédation, contrôle PA, PaCO₂, T°c, glycémie
  • GCS > 8 : surveillance

Mesures associées

• Antibioprophylaxie : amoxiclav double dose 2 à 4h après traumatisme
• Séroprophylaxie antitétanique
• Prévention de l'hypothermie
• Corticothérapie en cas d'atteinte médullaire

Traumatisme crânio-facial

Traumatisme des membres

Traumatisme du rachis

Traumatisme abdominal

Traumatisme thoracique

Plaie des parties molles