200 : Etat de choc
De Wiki ECN
Objectifs
- Diagnostiquer un état de choc
- Prise en charge immédiate (P)
Physiopathologie
- Syndrome regroupant les manifestations liées à une altération aiguë et durable de l'oxygénation tissulaire (inadéquation apports/besoins)
- Réorientation du métabolisme cellulaire vers les voies anaérobies → production de lactate
- Types de chocs :
- Par diminution du transport artériel en O2 ou quantitatif : chocs cardiogénique, hypovolémique et anaphylactique
- Par diminution de l'extraction de l'O2 ou distributif : chocs septique et anaphylactique
- Choc hypovolémique :
- ↓ Volume sanguin → ↓ retour veineux cardiaque → ↓ QC et TaO2
- Mécanismes compensateurs :
- Stimulation sympathique → ↑ QC, vasoconstriction qui améliore le retour veineux et la perfusion centrale
- ↑ Extraction tissulaire de l'O2
- Choc cardiogénique :
- Altération de la fonction cardiaque → ↓ QC → ↓ TaO2
- Compensation : stimulation sympathique et augmentation de l'EO2
- Auto-aggravation par ↑ pré-charge du VG → OAP
- Choc septique :
- Cascade inflammatoire entraînée par un constituant du micro-organisme en cause (endotoxine des BGN +++)
- Au niveau plasmatique : activation complément → activation de l'endothélium et de la coagulation → anomalies de la microcirculation et de la distribution
- Au niveau vasculaire : sécrétion de NO pour recruter les phagocytes → vasodilatation intense et troubles de la perméabilité capillaire → œdème interstitiel
- Au niveau cellulaire : libération de cytokines pro-inflammatoires → vasodilatation et hypovolémie relative, stimulation sympathique, altération de la contractilité myocardique et ↓ EO2
- Choc anaphylactique :
- Sensibilisation avec développement d'une hypersensibilité immédiate médiée par les IgE
- Nouveau contact → dégranulation des basophiles et mastocytes → libération d'histamine, leucotriènes, TXA2 et PAF → vasodilatation intense
- Existe également des chocs anaphylactiques non médiés par les IgE de physiopathologie inconnue
- Hypovolémie relative par vasoplégie brutale et extravasation plasmatique dans l'interstitium
- Mécanismes compensateurs : stimulation sympathique, ↑ EO2
Etiologie
Choc hypovolémique
- Hémorragie aiguë :
- Digestive
- Traumatique
- Chirurgie lourde
- Déshydratation extracellulaire :
- Pertes digestives
- Pertes rénales
- Pertes cutanées
Choc cardiogénique
- IDM
- Décompensation d'une insuffisance cardiaque d'origine : ischémique, hypertensive, valvulaire, alcoolique, toxique, ou primitive
- Myocardite aiguë
- Cardiopathie valvulaire : IAo aiguë, IM aiguë, accident de prothèse valvulaire
- Contusion myocardique
- IVD aiguë : EP massive, infarctus du VD, tamponnade péricardique ou gazeuse
Choc septique
- Infections à BGN : PNA, cholécystite aiguë, angiocholite, péritonite, pneumonie nosocomiale
- Infection à cocci : méningococcémie, pneumococcie, cellulite, infection de cathéter
- Infections à anaérobies : parties molles ++
- Infection fungique : candidose invasive, aspergillose invasive
Choc anaphylactique
- Allergène protéique
- Haptène
- Idiopathique
Diagnostic
Positif
- Instabilité hémodynamique :
- Hypotension artérielle
- PAs < 90 mmHg ou baisse > 30% par rapport à l'état basal
- Parfois tachycardie isolée (enfant +++)
- PAD pincée ou au contraire élargie (vasoplégie)
- Signes d'hypoperfusion tissulaire :
- Oligurie < 0,5 mL/kg/h
- Marbrures, extrémités froides et cyanosées, TRC allongé
- Altération de la vigilance
- Signes d'adaptation :
- Tachycardie
- Polypnée
- Sueurs
Retentissement
- Rénal : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle voire NTA
- Hépatique : foie de choc avec cytolyse ± cholestase
- Cardiaque : altération de la contractilité myocardique, ischémie myocardique secondaire
- Pulmonaire : SDRA
- Digestif : ischémie mésentérique à risque de translocation bactérienne
- Encéphalopathie
- Endothélial : CIVD
Etiologique
- Choc hypovolémique non hémorragique :
- Contexte de déshydratation : diarrhée, vomissements, syndrome occlusif, diurétiques
- Signes cliniques et biologiques de DHEC
- PAD pincée
- Choc hypovolémique hémorragique :
- Hémorragie extériorisée : hématémèse, méléna, rectorragies, métrorragies, HDD
- Saignement occulte : touchers pelviens, recherche de sang à l'aspiration gastrique, échographie abdominale
- Anémie
- PAD pincée
- Choc cardiogénique :
- Contexte : SCA
- Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque droite et gauche
- PAD pincée
- Choc septique :
- Syndrome infectieux pouvant manquer initialement
- Point d'appel clinique inconstant
- PAD élargie
- Choc anaphylactique :
- Notion de sensibilisation
- Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème de Quincke
- Signes respiratoires (bronchospasme) et digestifs (hypersialorrhée, douleurs abdominales, diarrhée)
Explorations complémentaires
- Biologie :
- Ionogramme, fonction rénale
- Bilan hépatique complet
- CPK, troponines
- Gaz du sang et lactatémie
- Hémogramme, hémostase
- CRP, PCT
- Hémocultures, ECBU
- Radiographie de thorax
- ECG
- Echocardiographie transthoracique au lit :
- Evaluation hémodynamique de l'état de choc
- Recherche d'une cause cardiaque
- Analyse des fonctions systolique et diastolique
- Mesure des pressions artérielles pulmonaires
- Recherche d'une valvulopathie
- Evaluation des pressions de remplissage
- Cathétérisme artériel pulmonaire de Swan-Ganz :
- Mise en place VVC
- Mesure du QC, des pressions de remplissage cardiaque et de la PAPO
- Prélèvement de gaz du sang artériel pulmonaire et veineux pour calcul de l'EO2 et de la DAV
Prise en charge
- Urgence vitale
Mesures générales
- Hospitalisation en urgence en réanimation
- 2 VVP de bon calibre, VVC si nécessité d'amines
- Oxygénothérapie
- Si insuffisance respiratoire sévère ou troubles de conscience : IOT/VM
- Pose d'un cathéter artériel périphérique pour mesure de pression artérielle invasive si amines
- SV, surveillance diurèse
Hémodynamique
- Objectif de PAM :
- 65 mmHg chez le tout-venant
- 80 mmHg chez l'hypertendu (et patient âgé)
- 85 mmHg chez le traumatisé crânien
- Objectif de diurèse : > 0,5 mL/kg/h
- Remplissage vasculaire :
- Toujours indiqué sauf choc cardiogénique avec OAP
- Débuté le plus rapidement possible
- En première intention, cristalloïdes : SSI 500 mL sur 15 minutes répété jusqu'à PAM satisfaisante
- Si choc hémorragique ou anémie associée : concentrés érythrocytaires pour Hb > 8 g/dL (10 si coronarien)
- Albumine : si protidémie < 35 g/L
- Catécholamines :
- Dobutamine : choc cardiogénique +++, débutée à 5 µg/kg/min
- Noradrénaline : choc septique +++, débutée à 0,2 µg/kg/min
- Adrénaline : choc anaphylactique +++, 0,1 mg IV renouvelable toutes les minutes tant que le choc persiste avec relais IVSE
Etiologique
- Choc anaphylactique :
- Adrénaline, remplissage par cristalloïdes
- Corticoïdes, antihistaminiques
- Eviction de l'allergène
- Choc hypovolémique :
- Remplissage vasculaire, transfusion si nécessaire, voire amines
- Geste d'hémostase en urgence si hémorragique
- Choc septique :
- Remplissage vasculaire et noradrénaline
- Antibiothérapie après réalisation rapide des prélèvements microbiologiques
- Corticothérapie substitutive par HSHC faibles doses
- Choc cardiogénique :
Défaillances
- Respiratoire : ventilation mécanique
- Rénale : hémodialyse intermittente ou hémofiltration
- CIVD : transfusion de concentrés plaquettaires si < 50 G/L, PFC si TP < 35%
- Ischémie mésentérique sévère : résection digestive
Surveillance
- Rapprochée
- Hémodynamique : PA, diurèse, FC, signes de perfusion périphérique
- Conscience
- Ventilation
- Biologie : lactatémie, gaz du sang, fonction rénale, BH, hémostase