19 : Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

Objectifs

• Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum
• Reconnaître les signes précoces d’un trouble psychique en période anténatale et post-natale

Facteurs de risque

• Généraux :
  • Primiparité
  • Jeune âge maternel
  • Césarienne
  • Antécédents d'abus ou de maltraitance dans l'enfance
  • ATCD psychiatriques personnels et familiaux
  • Précarité socio-économique
• Spécifiques
  • Dépression pendant la grossesse : ATCD d'avortement, ATCD d'accidents obstétricaux, grossesse pathologique
  • Dépression du post-partum : malformations, complications néonatales, deuil d'un autre enfant, baby blues sévère
  • Psychose du post-partum : ATCD de psychose puerpérale, enfants illégitimes

Troubles psychiques pendant la grossesse

• Quasi-physiologiques

Troubles psychiques transitoires

• Labilité émotionnelle, irritabilité...
• « Envie », compulsions
• Nausées, vomissements : physiologiques au 1^er trimestre

Dépression

• Symptomatologie classique mais souvent masquée par la mère (culpabilité dans cette période classiquement heureuse)
• Même prévalence que dans la population générale → Y penser de la même façon

Troubles psychotiques

• Grossesse a plutôt un rôle protecteur
• En cas de trouble préexistant, suivi multidisciplinaire

Troubles psychiques du post-partum

Post-partum blues

• Fréquent, bénin, physiologique
• Signes anxieux et signes dépressifs, sans signe de sévérité
• Contemporain de la montée laiteuse, dure de quelques heures à 4 jours
• Associe : symptômes dépressifs mineurs (anxiété, asthénie, crise de larmes, labilité émotionnelle, troubles du sommeil) + culpabilité en rapport avec ces symptômes
• Prise en charge :
  • Pas de traitement médicamenteux
  • Réassurance, informer du caractère transitoire

Dépression mineure du post-partum

• 15 à 20 % des mères
• Clinique :
  • Symptômes classiques de la dépression, souvent frustes
  • Sentiment de culpabilité, d'incapacité à s'occuper de l'enfant
  • Phobies d'impulsion infanticide
  • Plaintes somatiques souvent au premier plan (asthénie, céphalées, troubles du sommeil)
• Complications : troubles précoces de la relation mère-enfant +++ (et leurs complications)
• Prise en charge :
  • Multidisciplinaire, précoce
  • Traitement médicamenteux antidépresseur : IRS en première intention
  • Psychothérapie mère-bébé
  • Contre-indication de l'allaitement en cas de traitement anti-dépresseur

Dépression mélancolique du post-partum

• Plus rare et parfois plus tardive
• Clinique :
  • Symptomatologie dépressive franche
  • Délire congruent à l'humeur (culpabilité, indignité)
• Complications : suicide et infanticide +++
• Prise en charge :
  • Hospitalisation libre ou sous contrainte
  • Transfert en unité mère-enfant dès que possible
  • Traitement antidépresseur
  • Sismothérapie en cas de risque avéré de suicide ou infanticide (rapidité d'action)

Psychoses puerpérales

• Clinique :
  • Début brutal dans les 3 semaines après l'accouchement
  • Souvent précédée d'un baby blues atypique (anxiété, agitation, insomnie)
  • Tableau délirant et oniroïde : thématique centrée sur l'enfant (déni de maternité, substitution de l'enfant, filiations mystiques), mal organisé, mécanisme hallucinatoire, adhésion variable, labilité thymique associée
  • Relation mère-enfant impossible à ce stade
• Complications : infanticide et suicide
• Prise en charge :
  • Hospitalisation en urgence en psychiatrie
  • Protéger l'enfant de la mère
  • Traitement médicamenteux : neuroleptiques
  • Sismothérapie dans les tableaux sévères avec risque important de complications
  • Rétablir une relation mère-enfant de qualité dès que possible (unité mère-enfant)
• Pronostic :
  • Favorable souvent en quelques semaines
  • Risque de récidive lors d'une grossesse ultérieure +++
  • Rare mode d'entrée dans la schizophrénie
• Remarque : Bromocriptine contre-indiquée pour l'inhibition de la montée de lait en cas d'antécédent psychiatrique

Grossesse chez une patiente présentant un trouble psychiatrique

• Risque d'atténuation ou d'exacerbation
• Grossesse programmée, suivi multidisciplinaire

Troubles bipolaire

• Information sur le risque de transmission du trouble (25%)
• Adaptation thérapeutique :
  • Lithium et beaucoup d'antiépileptiques sont tératogènes
  • Relais avec d'autres thymorégulateurs (NLP atypiques, lamotrigine)
• Nécessité de plusieurs mois de stabilisation avant la grossesse
• Surveillance étroite multidisciplinaire anté- et post-natale

Schizophrénie

• Information sur le risque de transmission (5%)
• Evaluer la capacité à assumer la parentalité
• Adaptation thérapeutique : la plupart des NLP sont compatibles avec la grossesse
• Stabilisation du troubles pendant plusieurs mois avant la grossesse
• Suivi multidisciplinaire anté- et post-natal