Voir la source de 193 : Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures

= Objectifs =
*Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte
*Diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures
*Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

= Physiopathologie =
== Fonction neuromusculaire respiratoire ==
*Thorax = pompe respiratoire, volume courant de 6 L/min (repos) à 100 L/min (ventilation d'effort maximale)
*Situation physiologique :
**Inspiration quasi-exclusivement assurée par le diaphragme
**Expiration passive par élasticité thoraco-pulmonaire
*Si diaphragme dépassé :
**Mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires : muscles intercostaux externes, sternocléidomastoïdien, scalères
**Mise en jeu des muscles expiratoires accessoires : intercostaux internes, muscles droits de l'abdomen
*Commande :
**Centres au niveau du bulbe rachidien
**Innervation diaphragme : C3 et C4, nerfs mixtes
== Fonction d'échanges gazeux ==
*Entre alvéole et capillaire pulmonaires à travers la membrane alvéolocapillaire
*Diffusion de l'oxygène grâce au gradient alvéolo-artériel
*Atteinte secondaire à :
**Trouble de la diffusion à travers la membrane
**Altération du rapport ventilation/perfusion (effet shunt ou effet espace mort)
== Fonction de transport d'oxygène ==
*Transport d'O<sub>2</sub> : TaO<sub>2</sub> = CaO<sub>2</sub> × Index Cardiaque
*Contenu artériel en O<sub>2</sub> : CaO<sub>2</sub> = (SaO<sub>2</sub> × 1,34 × Hb) + (PaO<sub>2</sub> × 0,003)
*→ Atteinte par diminution du CaO<sub>2</sub> (anémie, hypoxémie, altération de l'affinité de l'Hb pour l'O<sub>2</sub>) ou de l'index cardiaque
== Fonction de transfert de l'oxygène ==
*Transfert aux tissus périphériques par diffusion jusqu'aux cellules et mitochondries pour la respiration cellulaire
*Quantité extraite = SaO<sub>2</sub> - SvO<sub>2</sub>, variable +++
== Courbe de dissociation de l'hémoglobine ==
[[Fichier:Oxyhaemoglobin dissociation curve.png|300px|vignette|droite|Courbe de dissociation de l'hémoglobine.]]
*Relation sigmoïde entre PaO<sub>2</sub> et SaO<sub>2</sub>
*Permet la libération et la diffusion de l'O<sub>2</sub> au niveau des tissus
*Explique les objectifs de l'oxygénation :
**SpO<sub>2</sub> > 90%
**Et PaO<sub>2</sub> > 60 mmHg

= Etiologie =
== Atteinte des voies aériennes ==
*Obstruction des VAS : corps étranger, œdème de Quincke, épiglottite, tumeur laryngée
*Obstruction des VAI : [[asthme]], décompensation [[BPCO]]
== Atteinte de la fonction neuromusculaire ==
*Atteinte du tronc cérébral :
**Intoxications médicamenteuses : [[BZD]], opiacés
**[[AVC]]
**Tumeur
**Abcès
*Moelle épinière > C4 :
**Traumatisme rachis cervical
**Thrombose vasculaire
**Tumeur 
**Myélite
*Afférences nerveuses :
**Poliomyélite aiguë antérieure
**PRN aiguë
**SLA
*Plaque motrice : [[myasthénie]]
*Musculature respiratoire :
**Myopathies aiguës (polymyosite, dermatopolymyosite) ou dystrophiques progressives (myopathie de Duchenne, de Steinert)
**'''Epuisement''' par augmentation du travail respiratoire (toutes causes, secondairement)
== Atteinte des échanges gazeux ==
*Trouble de la diffusion alvéolocapillaire :
**[[OAP]] cardiogénique
**OAP lésionnel, SDRA ++
**Pneumopathie interstitielle, fibrose ([[PID]])
*Effet shunt :
**OAP cardiogénique
**[[Pneumonie]] aiguë
**Hémorragie intra-alvéolaire
**Atélectasie
**Epanchement pleural gazeux ou liquidien
*Effet espace mort : [[EP]]
== Atteinte du transport de l'oxygène ==
*'''[[Anémie]]'''
*Intoxication au CO
*Diminution du Q<sub>c</sub> : choc cardiogénique ou hypovolémique
== Trouble de l'utilisation cellulaire de l'oxygène ==
*Choc septique
*Mitochondriopathies

= Diagnostic =
== Positif ==
*'''Signes de détresse respiratoire''' :
**Dyspnée
**Polypnée, '''mesure F<sub>R</sub>
*Signes d'hypoxémie : cyanose, obnubilation ou agitation
*Signes d'hypercapnie : érythrose, sueurs, HTA, somnolence
*'''Rechercher des signes de gravité respiratoires''' :
**Polypnée > 25 cpm, bradypnée < 10 cpm ou apnées
**Dyspnée à la parole
**Signes de lutte : mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, tirage sus-claviculaire, sus-sternal et intercostal
**Signes d'épuisement : respiration abdominale paradoxale
*'''Signes de gravité cardiovasculaire''' :
**Tachycardie > 120 bpm
**TdRSV ou TdRV, bradycardie, TdC
**Signes d'insuffisance ventriculaire droite
**Signes de [[choc]]
*'''Signes de gravité neurologique''' :
**Confusion
**Agitation
**Altération de la conscience
== Etiologique ==
*'''Après mise en place des mesures d'urgence'''
=== Clinique ===
*Interrogatoire :
**Mode d'installation
**Notion d'épisodes antérieurs
**ATCD à risque : pathologie respiratoire sous-jacente, maladie chronique cardiovasculaire/neurologique, néoplasie, [[MTEV]], immunodépression...
**Profession
*Examen physique :
**Type de dyspnée : orthopnée, Cheyne-Stokes, Küssmaul
**Bruits respiratoires anormaux ou silence auscultatoire
**Matité/tympanisme thoracique
**Présence et caractéristiques d'expectorations
**Dysphonie, dysphagie, hypersialorrhée
**Signes d'IVD
**Syndrome infectieux
**Douleur thoracique
**Signes de [[TVP]]
=== Paraclinique ===
*'''Radiographie de thorax'''
*'''Gaz du sang''' :
**Evaluer le retentissement
**Et les complications : acidose respiratoire ++
**Recherche d'un effet shunt : PaO<sub>2</sub> + PaCO<sub>2</sub> < 120 mmHg en AA
**Recherche d'hypoventilation alvéolaire : hypercapnie ++
*Ionogramme, fonction rénale
*Hémogramme
*Bilan hépatique
*Hémostase
*Selon contexte : prélèvements bactériologiques, CRP, PCT, NT-proBNP, D-dimères, EDVMI, AngioTDM thoracique...

= Prise en charge =
== Rechercher une cause imposant un geste salvateur immédiat ==
*'''Pneumothorax suffocant''' → exsufflation à l'aiguille (2<sup>ème</sup> EIC, ligne médioclaviculaire) puis mise en place d'un drain thoracique
*'''[[œdème de Quincke|Œdème de Quincke]]''' → adrénaline 0,5 mg IM ou 0,1 mg IVD
*'''Corps étranger des VAS''' :
**Rare chez l'adulte sauf :
***Repas avec perturbation ou attitude gloutonne
***Objet tenu dans la bouche
***Soins dentaires
**Facteurs de risque de troubles de la déglutition : pathologie neurologique ou ORL
**'''Syndrome de pénétration''' : toux quinteuse intense et expulsive brutale, angoisse, agitation
**4 types d'évolution :
***Expulsion du CE
***Inhalation du CE → migration dans l'arbre bronchique droit, risque de pneumonie secondaire ou simples sibilants
***CE enclavé dans les VAS partiellement obstructif : bradypnée inspiratoire, cornage, dysphonie
***CE enclavé dans les VAS complètement obstructif : asphyxie
**'''Gestes de désobstruction''' :
***Ouverture forcée de la bouche : pouce et index au coin de la bouche, extraction du CE à la pince de Magill
***Manœuvre de Heimlich : compression forte de l'épigastre pour éjecter un CE complètement obstructif
***Intubation souvent difficile
***Cricothyroïdotomie ou trachéotomie
**Bronchoscopie rigide au BO pour extraction de CE enclavé
== Mise en condition ==
*Position demi-assise
*Vérifier la liberté des VAS
*Scope cardiotensionnel, oxymétrie de pouls
*'''Oxygénothérapie''' dès que SpO<sub>2</sub> < 92% :
**Moyens : Lunettes nasales, sonde nasale, masque et masque à haute concentration pouvant aller jusqu'à 100%, ''optiflow''
**Risque d'aggravation d'hypercapnie chez l'insuffisant respiratoire chronique → éviter la montée trop rapide de la SpO<sub>2</sub>, objectif de SpO<sub>2</sub> > 90%
**Chez le sujet à poumon sain, objectif SpO<sub>2</sub> ≥ 95%
*VVP de bon calibre
*SNG souvent nécessaire car dilatation gastrique
*SV pour surveiller la diurèse

== Ventilation mécanique ==
*Objectifs :
**Correction de l'hypercapnie et de l'acidose
**Correction de l'hypoxémie
**Mise au repos des muscles respiratoires
**Protection des VAS par l'intubation lors d'un coma
**Diminution du retour veineux (si OAP)
*Indications :
**En général en présence de signes importants d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, HTA, astérixis
**'''En urgence en cas d'apnée ou de bradypnée''' : arrêt respiratoire imminent
**'''En urgence en cas de troubles du rythme ou de la conduction graves''' avec risque d'[[ACR]] imminent
*'''Ventilation non invasive''' :
**Au masque facial, évite l'IOT
**Indications :
***Décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique
***OAP cardiogénique asphyxique
**Contre-indication : '''troubles de conscience''' (absence de protection des VAS)
*'''Intubation orotrachéale''' (ou nasotrachéale) :
**Par laryngoscopie directe, après alignement des axes oral, pharyngé et laryngé (flexion du rachis + extension de la tête sur le cou)
**Après préoxygénation au masque (sur VAS libérées ± Guédel)
**Laryngoscopie directe après anesthésie générale puis intubation
== Traitement spécifique de la cause ==

= Syndrome de détresse respiratoire aiguë =
== Physiopathologie ==
*Inflammation de la membrane alvéolocapillaire avec augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire
*3 phases :
**Exsudative : œdème exsudatif alvéolo-interstitiel
**Fibrose : prolifération de fibroblastes
**Réparation
*Pronostic :
**50% de mortalité
**Fonction respiratoire se normalise en 6 à 12 mois chez la plupart des survivants
== Diagnostic ==
*Tableau brutal
*Infiltrats radiologiques pulmonaires bilatéraux
*Rapport PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> < 200 mmHg
*PAPO ≤ 18 mmHg ou absence d'insuffisance ventriculaire gauche cliniquement évidente
== Causes ==
*Respiratoires :
**[[Pneumonie]] infectieuse
**Pneumopathie d'inhalation (Mendelson)
**Pneumopathies infiltratives aiguës
**Pneumopathie radique
**Contusion pulmonaire
**Noyade
**Inhalation de gaz toxiques
**Embolies graisseuses et amniotiques
*Extra-respiratoires :
**[[choc|Etat de choc]]
**[[Pancréatite aiguë]]
**[[Péritonite]]
**[[Polytraumatisme]]
**Brûlures étendues
**[[Transfusion]] massive
**[[Intoxication]]

== Prise en charge ==
*Traitement spécifique de la cause
*'''Ventilation mécanique protectrice''' :
**FiO<sub>2</sub> = 100%
**Avec PEP
**V<sub>T</sub> bas, F<sub>R</sub> élevée
**Pressions insufflées faibles
*En cas d'échec, '''mesures d'amélioration du rapport ventilation/perfusion''' :
**Décubitus ventral : ventilation des zones perfusées
**Monoxyde d'azote : perfusion des zones ventilées


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