193 : Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l’enfant et de l’adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures

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Objectifs

  • Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte
  • Diagnostiquer un corps étranger des voies aériennes supérieures
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

Fonction neuromusculaire respiratoire

  • Thorax = pompe respiratoire, volume courant de 6 L/min (repos) à 100 L/min (ventilation d'effort maximale)
  • Situation physiologique :
    • Inspiration quasi-exclusivement assurée par le diaphragme
    • Expiration passive par élasticité thoraco-pulmonaire
  • Si diaphragme dépassé :
    • Mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires : muscles intercostaux externes, sternocléidomastoïdien, scalères
    • Mise en jeu des muscles expiratoires accessoires : intercostaux internes, muscles droits de l'abdomen
  • Commande :
    • Centres au niveau du bulbe rachidien
    • Innervation diaphragme : C3 et C4, nerfs mixtes

Fonction d'échanges gazeux

  • Entre alvéole et capillaire pulmonaires à travers la membrane alvéolocapillaire
  • Diffusion de l'oxygène grâce au gradient alvéolo-artériel
  • Atteinte secondaire à :
    • Trouble de la diffusion à travers la membrane
    • Altération du rapport ventilation/perfusion (effet shunt ou effet espace mort)

Fonction de transport d'oxygène

  • Transport d'O2 : TaO2 = CaO2 × Index Cardiaque
  • Contenu artériel en O2 : CaO2 = (SaO2 × 1,34 × Hb) + (PaO2 × 0,003)
  • → Atteinte par diminution du CaO2 (anémie, hypoxémie, altération de l'affinité de l'Hb pour l'O2) ou de l'index cardiaque

Fonction de transfert de l'oxygène

  • Transfert aux tissus périphériques par diffusion jusqu'aux cellules et mitochondries pour la respiration cellulaire
  • Quantité extraite = SaO2 - SvO2, variable +++

Courbe de dissociation de l'hémoglobine

Courbe de dissociation de l'hémoglobine.
  • Relation sigmoïde entre PaO2 et SaO2
  • Permet la libération et la diffusion de l'O2 au niveau des tissus
  • Explique les objectifs de l'oxygénation :
    • SpO2 > 90%
    • Et PaO2 > 60 mmHg

Etiologie

Atteinte des voies aériennes

  • Obstruction des VAS : corps étranger, œdème de Quincke, épiglottite, tumeur laryngée
  • Obstruction des VAI : asthme, décompensation BPCO

Atteinte de la fonction neuromusculaire

  • Atteinte du tronc cérébral :
    • Intoxications médicamenteuses : BZD, opiacés
    • AVC
    • Tumeur
    • Abcès
  • Moelle épinière > C4 :
    • Traumatisme rachis cervical
    • Thrombose vasculaire
    • Tumeur
    • Myélite
  • Afférences nerveuses :
    • Poliomyélite aiguë antérieure
    • PRN aiguë
    • SLA
  • Plaque motrice : myasthénie
  • Musculature respiratoire :
    • Myopathies aiguës (polymyosite, dermatopolymyosite) ou dystrophiques progressives (myopathie de Duchenne, de Steinert)
    • Epuisement par augmentation du travail respiratoire (toutes causes, secondairement)

Atteinte des échanges gazeux

  • Trouble de la diffusion alvéolocapillaire :
    • OAP cardiogénique
    • OAP lésionnel, SDRA ++
    • Pneumopathie interstitielle, fibrose (PID)
  • Effet shunt :
    • OAP cardiogénique
    • Pneumonie aiguë
    • Hémorragie intra-alvéolaire
    • Atélectasie
    • Epanchement pleural gazeux ou liquidien
  • Effet espace mort : EP

Atteinte du transport de l'oxygène

  • Anémie
  • Intoxication au CO
  • Diminution du Qc : choc cardiogénique ou hypovolémique

Trouble de l'utilisation cellulaire de l'oxygène

  • Choc septique
  • Mitochondriopathies

Diagnostic

Positif

  • Signes de détresse respiratoire :
    • Dyspnée
    • Polypnée, mesure FR
  • Signes d'hypoxémie : cyanose, obnubilation ou agitation
  • Signes d'hypercapnie : érythrose, sueurs, HTA, somnolence
  • Rechercher des signes de gravité respiratoires :
    • Polypnée > 25 cpm, bradypnée < 10 cpm ou apnées
    • Dyspnée à la parole
    • Signes de lutte : mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, tirage sus-claviculaire, sus-sternal et intercostal
    • Signes d'épuisement : respiration abdominale paradoxale
  • Signes de gravité cardiovasculaire :
    • Tachycardie > 120 bpm
    • TdRSV ou TdRV, bradycardie, TdC
    • Signes d'insuffisance ventriculaire droite
    • Signes de choc
  • Signes de gravité neurologique :
    • Confusion
    • Agitation
    • Altération de la conscience

Etiologique

  • Après mise en place des mesures d'urgence

Clinique

  • Interrogatoire :
    • Mode d'installation
    • Notion d'épisodes antérieurs
    • ATCD à risque : pathologie respiratoire sous-jacente, maladie chronique cardiovasculaire/neurologique, néoplasie, MTEV, immunodépression...
    • Profession
  • Examen physique :
    • Type de dyspnée : orthopnée, Cheyne-Stokes, Küssmaul
    • Bruits respiratoires anormaux ou silence auscultatoire
    • Matité/tympanisme thoracique
    • Présence et caractéristiques d'expectorations
    • Dysphonie, dysphagie, hypersialorrhée
    • Signes d'IVD
    • Syndrome infectieux
    • Douleur thoracique
    • Signes de TVP

Paraclinique

  • Radiographie de thorax
  • Gaz du sang :
    • Evaluer le retentissement
    • Et les complications : acidose respiratoire ++
    • Recherche d'un effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg en AA
    • Recherche d'hypoventilation alvéolaire : hypercapnie ++
  • Ionogramme, fonction rénale
  • Hémogramme
  • Bilan hépatique
  • Hémostase
  • Selon contexte : prélèvements bactériologiques, CRP, PCT, NT-proBNP, D-dimères, EDVMI, AngioTDM thoracique...

Prise en charge

Rechercher une cause imposant un geste salvateur immédiat

  • Pneumothorax suffocant → exsufflation à l'aiguille (2ème EIC, ligne médioclaviculaire) puis mise en place d'un drain thoracique
  • Œdème de Quincke → adrénaline 0,5 mg IM ou 0,1 mg IVD
  • Corps étranger des VAS :
    • Rare chez l'adulte sauf :
      • Repas avec perturbation ou attitude gloutonne
      • Objet tenu dans la bouche
      • Soins dentaires
    • Facteurs de risque de troubles de la déglutition : pathologie neurologique ou ORL
    • Syndrome de pénétration : toux quinteuse intense et expulsive brutale, angoisse, agitation
    • 4 types d'évolution :
      • Expulsion du CE
      • Inhalation du CE → migration dans l'arbre bronchique droit, risque de pneumonie secondaire ou simples sibilants
      • CE enclavé dans les VAS partiellement obstructif : bradypnée inspiratoire, cornage, dysphonie
      • CE enclavé dans les VAS complètement obstructif : asphyxie
    • Gestes de désobstruction :
      • Ouverture forcée de la bouche : pouce et index au coin de la bouche, extraction du CE à la pince de Magill
      • Manœuvre de Heimlich : compression forte de l'épigastre pour éjecter un CE complètement obstructif
      • Intubation souvent difficile
      • Cricothyroïdotomie ou trachéotomie
    • Bronchoscopie rigide au BO pour extraction de CE enclavé

Mise en condition

  • Position demi-assise
  • Vérifier la liberté des VAS
  • Scope cardiotensionnel, oxymétrie de pouls
  • Oxygénothérapie dès que SpO2 < 92% :
    • Moyens : Lunettes nasales, sonde nasale, masque et masque à haute concentration pouvant aller jusqu'à 100%, optiflow
    • Risque d'aggravation d'hypercapnie chez l'insuffisant respiratoire chronique → éviter la montée trop rapide de la SpO2, objectif de SpO2 > 90%
    • Chez le sujet à poumon sain, objectif SpO2 ≥ 95%
  • VVP de bon calibre
  • SNG souvent nécessaire car dilatation gastrique
  • SV pour surveiller la diurèse

Ventilation mécanique

  • Objectifs :
    • Correction de l'hypercapnie et de l'acidose
    • Correction de l'hypoxémie
    • Mise au repos des muscles respiratoires
    • Protection des VAS par l'intubation lors d'un coma
    • Diminution du retour veineux (si OAP)
  • Indications :
    • En général en présence de signes importants d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, HTA, astérixis
    • En urgence en cas d'apnée ou de bradypnée : arrêt respiratoire imminent
    • En urgence en cas de troubles du rythme ou de la conduction graves avec risque d'ACR imminent
  • Ventilation non invasive :
    • Au masque facial, évite l'IOT
    • Indications :
      • Décompensation aiguë d'une insuffisance respiratoire chronique
      • OAP cardiogénique asphyxique
    • Contre-indication : troubles de conscience (absence de protection des VAS)
  • Intubation orotrachéale (ou nasotrachéale) :
    • Par laryngoscopie directe, après alignement des axes oral, pharyngé et laryngé (flexion du rachis + extension de la tête sur le cou)
    • Après préoxygénation au masque (sur VAS libérées ± Guédel)
    • Laryngoscopie directe après anesthésie générale puis intubation

Traitement spécifique de la cause

Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Physiopathologie

  • Inflammation de la membrane alvéolocapillaire avec augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire
  • 3 phases :
    • Exsudative : œdème exsudatif alvéolo-interstitiel
    • Fibrose : prolifération de fibroblastes
    • Réparation
  • Pronostic :
    • 50% de mortalité
    • Fonction respiratoire se normalise en 6 à 12 mois chez la plupart des survivants

Diagnostic

  • Tableau brutal
  • Infiltrats radiologiques pulmonaires bilatéraux
  • Rapport PaO2/FiO2 < 200 mmHg
  • PAPO ≤ 18 mmHg ou absence d'insuffisance ventriculaire gauche cliniquement évidente

Causes

Prise en charge

  • Traitement spécifique de la cause
  • Ventilation mécanique protectrice :
    • FiO2 = 100%
    • Avec PEP
    • VT bas, FR élevée
    • Pressions insufflées faibles
  • En cas d'échec, mesures d'amélioration du rapport ventilation/perfusion :
    • Décubitus ventral : ventilation des zones perfusées
    • Monoxyde d'azote : perfusion des zones ventilées
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