18 : Grossesse extra-utérine
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une grossesse extra-utérine
- Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge
Physiopathologie
- Implantation et développement d'une grossesse en dehors de la cavité utérine
- 1 à 3 % des grossesses, met en jeu le pronostic vital (rupture tubaire)
Facteurs de risque
- Lésion tubaire
- Antécédent de salpingite (C. trachomatis +++)
- ATCD de GEU
- ATCD de chirurgie tubaire
- ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne avec adhérences
- Endométriose tubaire, compression tubaire extrinsèque...
- Tabac
- Contraception :
- Par dispositif intra-utérin : n'augmente pas en soi le risque de GEU mais prévient mieux les GIU que les GEU
- Pilule microprogestative : ralentit la motilité tubaire et ne bloque pas l'ovulation
- Assistance médicale à la procréation : GEU = 5% des grossesses obtenues par FIV
- Utérus Distilbène
Localisations
- Ampullaire = 60%
- Isthmique = 25 %
- Autres : Pavillonnaire, interstitielle, ovarienne, abdominale
Histoire naturelle
Nidation ectopique → Distension progressive de la trompe → Hématosalpinx → Rupture tubaire (par distension + envahissement de la paroi par le trophoblaste) → Hémopéritoine → Décès par choc hypovolémique
Diagnostic
- Clinique
- Triade clinique : retard de règles + douleurs pelviennes + métrorragies (peu abondantes, sépia)
- Préciser si connu groupe et Rhésus
- Prise des constantes à la recherche d'un choc hypovolémique
- Examen au spéculum pour affirmer l'origine endo-utérine du saignement
- TV douloureux, souvent simple douleur latéro-utérine
- Paraclinique
- hCG quantitatif indispensable, seul examen permettant d'éliminer le diagnostic, avec cinétique à 48h montrant une stagnation (pas de doublement)
- Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
- Signes directs : image annexielle = sac gestationnel ou hématosalpinx
- Signes indirects : vacuité utérine, épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, endomètre gravide ; attention au pseudo-sac gestationnel
- hCG > 1500 UI/L + Vacuité utérine = GEU
- Autres : Groupe sanguin, Rhésus, RAI, mise en réserve de CG, bilan pré-op
- Eventuelle cœlioscopie diagnostique et thérapeutique
Thérapeutique
Traitement chirurgical
- Par cœlioscopie ou par laparotomie
- 3 temps : diagnostique, pronostique (pour la fertilité : état de la trompe atteinte et de la trompe controlatérale), thérapeutique
- 2 alternatives : salpingotomie = traitement conservateur, salpingectomie = radical
- Préciser la latéralité +++
- Prévenir du risque de salpingectomie et du risque de conversion en laparotomie
- Envoi en anatomo-pathologie
- Vérification de la négativation de l'hCG en cas de traitement conservateur
- γ-globulines anti-D si Rh -
- Indications :
- Instabilité HD
- hCG > 5000
- Hématosalpinx > 4 cm en écho
- Contre-indication au traitement médical
Traitement médical
- Lyse chimique de la grossesse, 20% d'échec
- Methotrexate par voie intramusculaire en une injection (rarement in situ)
- Indications :
- hCG < 5000
- GEU paucisymptomatique
- GEU non-visible en échographie, hématosalpinx < 4 cm
- Patiente compliante capable de se soumettre à un contrôle prolongé de la négativation de l'hCG
- Absence de contre-indication au MTX (bilan pré-thérapeutique : NFS, bilan hépatique, ionogramme sanguin, fonction rénale)
- Prévenir la patiente de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale en cas d'échec
Abstention thérapeutique
- Taux faible d'hCG et GEU asymptomatique
- Patiente informée, compliante pour un suivi rapproché
- Surveillance de la décroissance du taux d'hCG
- Prise en charge active en cas de stagnation ou d'augmentation de l'hCG
Pronostic
- Risque de récidive +++, en informer la patiente
- Risque de stérilité tubaire
- Arrêt du tabac +++
- Préférer une méthode de contraception adaptée, idéalement COP si pas de contre-indication