178 : Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d’hémovigilance
- Prescrire une transfusion des dérivés du sang
- Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée
Risques transfusionnels
- Avant transfusion, information claire et objective pour consentement éclairé sur :
- Indications, alternatives
- Risques immunologiques, infectieux et métaboliques avec probabilité de survenue, prévention et surveillance
- Remise d'un document écrit recommandée mais non-obligatoire
Accidents immunologiques
Réactions hémolytiques
- Conflit immunologique entre les antigènes des hématies du donneur et les anticorps du plasma du receveur :
- Anticorps naturels ABO, exceptionnel
- Anticorps irréguliers Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS
- Anticorps naturels ou immuns dirigés contre des Ag fréquents
- En général conséquence d'une erreur : d'identification, de bilan pré-transfusionnel, de contrôle ultime au lit du malade
- Rarement, méconnaissance ou indétectabilité d'une allo-immunisation
- Risques immédiats :
- Choc avec collapsus dans les minutes après la transfusion
- CIVD
- Insuffisance rénale aiguë
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Risques retardés :
- Ictère hémolytique (lendemain)
- Complications rénales de l'hémolyse (5ème jour)
- Risque d'inefficacité de la transfusion → enquête immunologique
Accidents immunologiques cardio-pulmonaires
- TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) : accident de surcharge
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) : œdème pulmonaire lésionnel avec SDRA moins de 6h après transfusion, toux, hypoxie, hypotension, fièvre ; liée à la présence d'anticorps antigranulocytes dans le PSL
Allo-immunisation antileucocytaire
- = Réaction fébrile non-hémolytique (RFNH)
- Frissons et hyperthermie dès le début de la transfusion
- Surtout après transfusion de concentrés plaquettaires ou en cas d'antécédent de RFNH
Réaction du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle
- Exceptionnelle
- Forme aiguë mortelle
- Apport de cellules immunologiquement actives du donneur à un receveur en immunodépression profonde
- Prévention par irradiation des PSL
Autres
- Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires : fréquente, principale cause = grossesse
- Immunisation de l'hémophile A contre le facteur VIII : à rechercher régulièrement au cours du suivi
- Incompatibilité protéique : rare, choc anaphylactique grave lié à des anti-IgA d'un receveur présentant un déficit génétique en IgA
- Réactions allergiques bénignes fréquentes prévenues par anti-histaminiques : érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère
- Réactions allergiques sévères : crise d'asthme, œdème de Quincke
Classification
- Accidents immédiats :
- Accident ABO
- Allergie
- TRALI
- TACO
- RFNH
- Accidents retardés :
- Allo-immunisation anti-antigènes érythrocytaires
- Allo-immunisation anti-antigènes leucocytaires HLA ou HNA
- Allo-immunisation anti-antigènes plaquettaires HLA ou HPA
Accidents non-immunologiques
Accidents infectieux
Viraux
- Risque faible (< 1/1000000) depuis l'introduction du diagnostic génomique viral
- Hépatites B, C et HIB +++
- Cas particuliers selon contexte épidémique : West Nile Virus, chikungunya, dengue
- Autres :
- HTLV-1 et CMV prévenus par leucoréduction
- Parvovirus B19 ne posant de problèmes qu'en cas de terrain particulier (immunodéprimé, femme enceinte, hémolyse chronique)
- Hépatite A et parvovirus B19 recherchés systématiquement sur les dons
Bactériens
- Treponema pallidum → prévention par qualification médicale des donneurs et des dons
- Bactéries des PSL :
- Exceptionnel avec les CGR : bactéries résistant à la conservation à 4°C
- Rare avec les concentrés plaquettaires mais toutes les bactéries sont possibles
- Prévention par exclusion des candidats au don avec contexte récent à risque infectieux
Parasitaires
- Plasmodium spp. très rare
- Toxoplasma gondii : exceptionnel grâce à la leucoréduction, préoccupant uniquement chez l'immunodéprimé
- Babesia spp. exceptionnels en Europe
Agents non-conventionnels
- Prions et encéphalopathie spongiforme bovine ou maladie de Creutzfeldt-Jakob
- 4 cas rapportés en Grande-Bretagne, aucun en France
Accidents de surcharge
- Surcharge volémique : complication immédiate, transfusion trop rapide (surtout chez l'insuffisant cardiaque +++), risque d'OAP
- Surcharge en citrate : en cas de transfusions massives, citrate utilisé comme anticoagulant dans les PSL, paresthésies, tremblements, troubles du rythme
- Surcharge en fer : à long terme, hémochromatose post-transfusionnelle chez les polytransfusés chroniques
Hémovigilance
Traçabilité
- Connaître l'historique, l'utilisation et la localisation d'un article grâce à une identification enregistrée
- Obligation réglementaire
- Traçabilité contient : quels PSL, quand, à qui, dans quelles UF, par qui, résultats des deux étapes de contrôle ultime au lit du malade, éventuel effet indésirable
Organisation de l'hémovigilance
- Procédures de surveillance organisées depuis la collecte jusqu'au suivi des receveurs
- Signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié à un PSL
- Exploitation des données en terme de prévention
Organisation
- Médecin coordonnateur de l'hémovigilance auprès du directeur de l'ARS
- Rôle des acteurs de santé dans la déclaration systématique des événements indésirables
- Devoir de déclarer
- 01/02/2006 : tout établissement de santé qui transfuse doit se doter d'un correspondant d'hémovigilance
- Missions :
- Traçabilité
- Enquêtes ascendantes et descendantes
- Déclaration des incidents transfusionnels
CSTH et SCSTH
- Comités de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance/Sous-Commission de la CME chargée de la Sécurité Transfusionnelle
- Mise en oeuvre des règles d'hémovigilance, coordination des actions
- Surveillance du fonctionnement du dépôt de sang
- Formation des professionnels de santé
Déclaration des effets indésirables receveur
- Toute personne ayant connaissance d'un fait inattendu ou indésirable lors d'une transfusion
- Obligation pour l'ensemble du personnel de santé
- Signalement au plus tard dans les 8h : au correspondant d'hémovigilance, au correspondant de l'établissement de transfusion sanguine
- Par tous les moyens disponibles
- Explorations complémentaires systématiques :
- Analyse des causes
- Rapport complémentaire en cas d'accident ABO ou d'accidents bactériens
- Rapport complémentaire en cas d'incident de grade 0 : transfusion inappropriée d'un PSL à un receveur sans manifestation clinique ou biologique
Incidents graves
- Incident susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité du produit/d'entraîner des effets indésirables graves mettant en jeu le pronostic vital
- Ou d'entraîner une invalidité ou une incapacité
- Prolongeant une hospitalisation
- Rédaction de fiche d'incident obligatoire
Effets indésirables
- Déclaration des effets indésirables par les correspondants d'hémovigilance nécessitant une fiche d'effet indésirable receveur
- Grades de gravité :
- Grade 0 : pas de manifestation clinique ou biologique (ex : erreur d'identité, receveur isogroupe)
- Grade 1 : non-sévère
- Grade 2 : sévère
- Grade 3 : menace vitale immédiate
- Grade 4 : décès
- Pour chaque déclaration, analyse au cas par cas pour établir l'imputabilité (lien de cause à effet entre la transfusion et les manifestations observées) :
- Imputabilité 3 : certaine
- Imputabilité 2 : probable, éléments incitent clairement à attribuer l'effet indésirable à la transfusion
- Imputabilité 1 : possible, éléments ne permettent pas d'attribuer clairement l'EIR à la transfusion
- Imputabilité 0 : exclue, effets indésirables clairement attribués à une autre cause
- Imputabilité NE : non-évaluable
Prescription de dérivés du sang
Indications
Concentrés de globules rouges
- Anémie aiguë, avec prise en compte du déficit volémique et de l'hypoxie tissulaire
- Anémie chronique
- Déficit isolé en fer n'est pas une indication à la transfusion de CGR
- Bonne oxygénation nécessaire en parallèle
- Critères de transfusion :
- Hémoglobine : transfusion exceptionnelle si > 10 g/dL, quasi-constante si < 6 g/dL
- Prise en compte de la pathologie responsable et de la tolérance de l'anémie
- Précautions immuno-hématologiques :
- Compatibilité ABO
- Compatibilité Rh1 (RhD) chez la femme avant la ménopause et chez l'homme jeune ou en cas de transfusions itératives
- Compatibilité Rh-Kell chez le futur polytransfusé
- CGR irradés en cas de greffe ou chez les fœtus et nouveaux-nés
- CGR CMV- en cas de greffe et en néonatalogie
- CGR déplasmatisé en cas de déficit connu en IgA ou ATCD d'intolérance au plasma
Concentrés plaquettaires
- Prophylactique ou thérapeutique
- En oncohématologie : prophylactique si < 10 G/L
- En thérapeutique :
- Plaquettes < 100 G/L pour une intervention ophtalmologique ou neurologique
- Plaquettes < 50 G/L pour les autres gestes invasifs
- Dose fonction de la taille, du poids et de la dernière numération plaquettaire
- Compatibilité ABO, pas de compatibilité HLA ou HPA sauf immunisation
- Si inefficacité transfusionnelle → rechercher une immunisation anti-HLA
Plasma frais congelé
- Délivré uniquement sous condition dont la mention est obligatoire sur l'ordonnance :
- Coagulopathie de consommation grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de la coagulation
- Hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de la coagulation
- Déficit complexe rare en facteur de la coagulation si fractions coagulantes manquantes non-disponibles
- Echange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombocytopénique et la microangiopathie thrombotique ou le SHU
- Vérification de l'efficacité en testant les facteurs de la coagulation : tests ad hoc, TP, TCA
Concentrés de granulocytes
- Indication exceptionnelle, déficit immunitaire avec infections gravissimes antibio-résistantes
- Manipulation complexe
Prescription pratique
- Pré-requis :
- Connaître l'indication
- Disposer des ATCD de transfusion, de greffe, de notion d'allo-immunisation, d'EIR
- Disposer d'une double détermination du groupe sanguin et d'une RAI de moins de 72 heures
- Informer le patient et tracer dans le dossier transfusionnel
- Recueil du consentement du patient tracé dans le dossier
- Adaptation de la nature et du nombre de PSL à la pathologie
- Rôle du prescripteur :
- S'assurer de l'information éclairée, du bilan prétransfusionnel
- Ordonnance nominative : identification du patient, service, nom et signature du prescripteur, nature et nombre souhaités, date (demande et transfusion), degré d'urgence
- Bilan immunohématologique pré-transfusionnel :
- Double détermination du groupe : ABO, Rh1 à 5, Rh KEL
- Phénotype érythrocytaire étendu si transfusions itératives/protocole de greffe (JK, FY, MNS)
- RAI de moins de 72h ou moins de 21 jours sur indication formelle du prescripteur en l'absence d'ATCD transfussionnel ou immunisant sans les 6 mois précédents
Délivrance
- Condition = ordonnance signée + groupe + RAI + vérification des protocoles de transfusion particuliers
- Délivre le PSL en conteneur adapté + retour des documents transfusionnels + fiche de délivrance horodatée (double à retourner)
Réalisation pratique de la transfusion
- Vérification du colis
- Mise en place de la transfusion le plus vite possible et avant 6h
- S'assurer de la disponibilité des documents de traçabilité ± ouverture d'un dossier transfusionnel
- Vérifications pré-transfusionnelles au lit du malade :
- Pour tous les PLS : identification du patient en question ouverte, contrôle ultime de concordance, concordance patient/poche/ordonnance
- Pour les CGR : contrôle ultime de la compatibilité biologique ABO à partir de sang capillaire du patient et de la poche
- Pose de la transfusion sous la responsabilité d'un médecin pouvant se rendre immédiatement sur place après mesure de la PA, du pouls et de la T°c
- Cas particulier de l'urgence vitale à mentionner sur l'ordonnance :
- Urgence vitale immédiate : si pas de groupe, CGR O-
- Urgence vitale : pas de RAI disponible, délivrance de CGR isogroupes ou compatibles dans un délai < 30 minutes avec deux déterminations ABO RH-KEL1
- Urgence relative : groupe ABO RH-KEL1 et RAI conformes, délivrance CGR isogroupes ou compatibles en 2 à 3 heures
Mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée
Surveillance post-transfusionnelle
- Contrôle de l'hémogramme pour vérifier l'efficacité et surveiller un accident différé
- Surveillance active de l'apparition d'EIR
- Information du malade sur l'indication, la nature et la quantité + courrier au médecin traitant
- Prescription post-transfusionnelle : RAI de contrôle entre 1 et 3 mois après la transfusion ± sérologies sur appréciation du prescripteur
- Résultats reportés dans le dossier transfusionnel
- Signaler tout incident au correspondant d'hémovigilance de l'établissement
Signes d'intolérance
- Hyperthermie ± frissons
- Agitation, sensation de chaleur
- Douleurs lombaires ou thoraciques
- Hypotension, hypertension
- Dyspnée, toux, expectoration
- Nausées, vomissements, diarrhée
- Prurit, urticaire
- Saignements
- Tachycardie
En cas de signe(s) d'intolérance
- Arrêt immédiat de la transfusion avec maintien d'une voie d'abord
- Appel du médecin de proximité si besoin
- Examen clinique, PA, FC, T°c, auscultation, examen des urines
- Réanimation médicale selon besoins
- Envoi des poches, des tubes de sang et des dispositifs de contrôle ultime en hémovigilance
- Envoi en microbiologie en cas de suspicion de contamination bactérienne
- Envoi en immunologie en cas de suspicion d'accident immuno-hémolytique
- Information du correspondant d'hémovigilance
- Déclaration obligatoire dans les 48 heures au réseau d'hémovigilance