178 : Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance
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Sommaire
Objectifs
- Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d’hémovigilance
- Prescrire une transfusion des dérivés du sang
- Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée
Risques transfusionnels
- Avant transfusion, information claire et objective pour consentement éclairé sur :
- Indications, alternatives
- Risques immunologiques, infectieux et métaboliques avec probabilité de survenue, prévention et surveillance
- Remise d'un document écrit recommandée mais non-obligatoire
Accidents immunologiques
Réactions hémolytiques
- Conflit immunologique entre les antigènes des hématies du donneur et les anticorps du plasma du receveur :
- Anticorps naturels ABO, exceptionnel
- Anticorps irréguliers Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS
- Anticorps naturels ou immuns dirigés contre des Ag fréquents
- En général conséquence d'une erreur : d'identification, de bilan pré-transfusionnel, de contrôle ultime au lit du malade
- Rarement, méconnaissance ou indétectabilité d'une allo-immunisation
- Risques immédiats :
- Choc avec collapsus dans les minutes après la transfusion
- CIVD
- Insuffisance rénale aiguë
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Risques retardés :
- Ictère hémolytique (lendemain)
- Complications rénales de l'hémolyse (5ème jour)
- Risque d'inefficacité de la transfusion → enquête immunologique
Accidents immunologiques cardio-pulmonaires
- TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) : accident de surcharge
- Infarctus du myocarde
- Embolie pulmonaire
- TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) : œdème pulmonaire lésionnel avec SDRA moins de 6h après transfusion, toux, hypoxie, hypotension, fièvre ; liée à la présence d'anticorps antigranulocytes dans le PSL
Allo-immunisation antileucocytaire
- = Réaction fébrile non-hémolytique (RFNH)
- Frissons et hyperthermie dès le début de la transfusion
- Surtout après transfusion de concentrés plaquettaires ou en cas d'antécédent de RFNH
Réaction du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle
- Exceptionnelle
- Forme aiguë mortelle
- Apport de cellules immunologiquement actives du donneur à un receveur en immunodépression profonde
- Prévention par irradiation des PSL
Autres
- Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires : fréquente, principale cause = grossesse
- Immunisation de l'hémophile A contre le facteur VIII : à rechercher régulièrement au cours du suivi
- Incompatibilité protéique : rare, choc anaphylactique grave lié à des anti-IgA d'un receveur présentant un déficit génétique en IgA
- Réactions allergiques bénignes fréquentes prévenues par anti-histaminiques : érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère
- Réactions allergiques sévères : crise d'asthme, œdème de Quincke
Classification
- Accidents immédiats :
- Accident ABO
- Allergie
- TRALI
- TACO
- RFNH
- Accidents retardés :
- Allo-immunisation anti-antigènes érythrocytaires
- Allo-immunisation anti-antigènes leucocytaires HLA ou HNA
- Allo-immunisation anti-antigènes plaquettaires HLA ou HPA
Accidents non-immunologiques
Accidents infectieux
Viraux
- Risque faible (< 1/1000000) depuis l'introduction du diagnostic génomique viral
- Hépatites B, C et HIB +++
- Cas particuliers selon contexte épidémique : West Nile Virus, chikungunya, dengue
- Autres :
- HTLV-1 et CMV prévenus par leucoréduction
- Parvovirus B19 ne posant de problèmes qu'en cas de terrain particulier (immunodéprimé, femme enceinte, hémolyse chronique)
- Hépatite A et parvovirus B19 recherchés systématiquement sur les dons
Bactériens
- Treponema pallidum → prévention par qualification médicale des donneurs et des dons
- Bactéries des PSL :
- Exceptionnel avec les CGR : bactéries résistant à la conservation à 4°C
- Rare avec les concentrés plaquettaires mais toutes les bactéries sont possibles
- Prévention par exclusion des candidats au don avec contexte récent à risque infectieux
Parasitaires
- Plasmodium spp. très rare
- Toxoplasma gondii : exceptionnel grâce à la leucoréduction, préoccupant uniquement chez l'immunodéprimé
- Babesia spp. exceptionnels en Europe
Agents non-conventionnels
- Prions et encéphalopathie spongiforme bovine ou maladie de Creutzfeldt-Jakob
- 4 cas rapportés en Grande-Bretagne, aucun en France
Accidents de surcharge
- Surcharge volémique : complication immédiate, transfusion trop rapide (surtout chez l'insuffisant cardiaque +++), risque d'OAP
- Surcharge en citrate : en cas de transfusions massives, citrate utilisé comme anticoagulant dans les PSL, paresthésies, tremblements, troubles du rythme
- Surcharge en fer : à long terme, hémochromatose post-transfusionnelle chez les polytransfusés chroniques
Hémovigilance
Traçabilité
- Connaître l'historique, l'utilisation et la localisation d'un article grâce à une identification enregistrée
- Obligation réglementaire
- Traçabilité contient : quels PSL, quand, à qui, dans quelles UF, par qui, résultats des deux étapes de contrôle ultime au lit du malade, éventuel effet indésirable
Organisation de l'hémovigilance
- Procédures de surveillance organisées depuis la collecte jusqu'au suivi des receveurs
- Signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié à un PSL
- Exploitation des données en terme de prévention
Organisation
- Médecin coordonnateur de l'hémovigilance auprès du directeur de l'ARS
- Rôle des acteurs de santé dans la déclaration systématique des événements indésirables
- Devoir de déclarer
- 01/02/2006 : tout établissement de santé qui transfuse doit se doter d'un correspondant d'hémovigilance
- Missions :
- Traçabilité
- Enquêtes ascendantes et descendantes
- Déclaration des incidents transfusionnels
CSTH et SCSTH
- Comités de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance/Sous-Commission de la CME chargée de la Sécurité Transfusionnelle
- Mise en oeuvre des règles d'hémovigilance, coordination des actions
- Surveillance du fonctionnement du dépôt de sang
- Formation des professionnels de santé
Déclaration des effets indésirables receveur
- Toute personne ayant connaissance d'un fait inattendu ou indésirable lors d'une transfusion
- Obligation pour l'ensemble du personnel de santé
- Signalement au plus tard dans les 8h : au correspondant d'hémovigilance, au correspondant de l'établissement de transfusion sanguine
- Par tous les moyens disponibles
- Explorations complémentaires systématiques :
- Analyse des causes
- Rapport complémentaire en cas d'accident ABO ou d'accidents bactériens
- Rapport complémentaire en cas d'incident de grade 0 : transfusion inappropriée d'un PSL à un receveur sans manifestation clinique ou biologique
Incidents graves
- Incident susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité du produit/d'entraîner des effets indésirables graves mettant en danger