Version du 16 septembre 2013 à 23:10

Objectifs

• Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d’hémovigilance
• Prescrire une transfusion des dérivés du sang
• Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée

Risques transfusionnels

• Avant transfusion, information claire et objective pour consentement éclairé sur :
  • Indications, alternatives
  • Risques immunologiques, infectieux et métaboliques avec probabilité de survenue, prévention et surveillance
  • Remise d'un document écrit recommandée mais non-obligatoire

Accidents immunologiques

Réactions hémolytiques

• Conflit immunologique entre les antigènes des hématies du donneur et les anticorps du plasma du receveur :
  • Anticorps naturels ABO, exceptionnel
  • Anticorps irréguliers Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS
  • Anticorps naturels ou immuns dirigés contre des Ag fréquents
• En général conséquence d'une erreur : d'identification, de bilan pré-transfusionnel, de contrôle ultime au lit du malade
• Rarement, méconnaissance ou indétectabilité d'une allo-immunisation
• Risques immédiats :
  • Choc avec collapsus dans les minutes après la transfusion
  • CIVD
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Insuffisance respiratoire aiguë
• Risques retardés :
  • Ictère hémolytique (lendemain)
  • Complications rénales de l'hémolyse (5^ème jour)
• Risque d'inefficacité de la transfusion → enquête immunologique

Accidents immunologiques cardio-pulmonaires

• TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) : accident de surcharge
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) : œdème pulmonaire lésionnel avec SDRA moins de 6h après transfusion, toux, hypoxie, hypotension, fièvre ; liée à la présence d'anticorps antigranulocytes dans le PSL

Allo-immunisation antileucocytaire

• = Réaction fébrile non-hémolytique (RFNH)
• Frissons et hyperthermie dès le début de la transfusion
• Surtout après transfusion de concentrés plaquettaires ou en cas d'antécédent de RFNH

Réaction du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle

• Exceptionnelle
• Forme aiguë mortelle
• Apport de cellules immunologiquement actives du donneur à un receveur en immunodépression profonde
• Prévention par irradiation des PSL

Autres

• Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires : fréquente, principale cause = grossesse
• Immunisation de l'hémophile A contre le facteur VIII : à rechercher régulièrement au cours du suivi
• Incompatibilité protéique : rare, choc anaphylactique grave lié à des anti-IgA d'un receveur présentant un déficit génétique en IgA
• Réactions allergiques bénignes fréquentes prévenues par anti-histaminiques : érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère
• Réactions allergiques sévères : crise d'asthme, œdème de Quincke

Classification

• Accidents immédiats :
  • Accident ABO
  • Allergie
  • TRALI
  • TACO
  • RFNH
• Accidents retardés :
  • Allo-immunisation anti-antigènes érythrocytaires
  • Allo-immunisation anti-antigènes leucocytaires HLA ou HNA
  • Allo-immunisation anti-antigènes plaquettaires HLA ou HPA

Accidents non-immunologiques

Accidents infectieux

Viraux

• Risque faible (< 1/1000000) depuis l'introduction du diagnostic génomique viral
• Hépatites B, C et HIB +++
• Cas particuliers selon contexte épidémique : West Nile Virus, chikungunya, dengue
• Autres :
  • HTLV-1 et CMV prévenus par leucoréduction
  • Parvovirus B19 ne posant de problèmes qu'en cas de terrain particulier (immunodéprimé, femme enceinte, hémolyse chronique)
  • Hépatite A et parvovirus B19 recherchés systématiquement sur les dons

Bactériens

• Treponema pallidum → prévention par qualification médicale des donneurs et des dons
• Bactéries des PSL :
  • Exceptionnel avec les CGR : bactéries résistant à la conservation à 4°C
  • Rare avec les concentrés plaquettaires mais toutes les bactéries sont possibles
  • Prévention par exclusion des candidats au don avec contexte récent à risque infectieux

Parasitaires

• Plasmodium spp. très rare
• Toxoplasma gondii : exceptionnel grâce à la leucoréduction, préoccupant uniquement chez l'immunodéprimé
• Babesia spp. exceptionnels en Europe

Agents non-conventionnels

• Prions et encéphalopathie spongiforme bovine ou maladie de Creutzfeldt-Jakob
• 4 cas rapportés en Grande-Bretagne, aucun en France

Accidents de surcharge

• Surcharge volémique : complication immédiate, transfusion trop rapide (surtout chez l'insuffisant cardiaque +++), risque d'OAP
• Surcharge en citrate : en cas de transfusions massives, citrate utilisé comme anticoagulant dans les PSL, paresthésies, tremblements, troubles du rythme
• Surcharge en fer : à long terme, hémochromatose post-transfusionnelle chez les polytransfusés chroniques

Hémovigilance

Traçabilité

• Connaître l'historique, l'utilisation et la localisation d'un article grâce à une identification enregistrée
• Obligation réglementaire
• Traçabilité contient : quels PSL, quand, à qui, dans quelles UF, par qui, résultats des deux étapes de contrôle ultime au lit du malade, éventuel effet indésirable

Organisation de l'hémovigilance

• Procédures de surveillance organisées depuis la collecte jusqu'au suivi des receveurs
• Signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié à un PSL
• Exploitation des données en terme de prévention

Organisation

• Médecin coordonnateur de l'hémovigilance auprès du directeur de l'ARS
• Rôle des acteurs de santé dans la déclaration systématique des événements indésirables
• Devoir de déclarer
• 01/02/2006 : tout établissement de santé qui transfuse doit se doter d'un correspondant d'hémovigilance
• Missions :
  • Traçabilité
  • Enquêtes ascendantes et descendantes
  • Déclaration des incidents transfusionnels

CSTH et SCSTH

• Comités de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance/Sous-Commission de la CME chargée de la Sécurité Transfusionnelle
• Mise en oeuvre des règles d'hémovigilance, coordination des actions
• Surveillance du fonctionnement du dépôt de sang
• Formation des professionnels de santé

Déclaration des effets indésirables receveur

• Toute personne ayant connaissance d'un fait inattendu ou indésirable lors d'une transfusion
• Obligation pour l'ensemble du personnel de santé
• Signalement au plus tard dans les 8h : au correspondant d'hémovigilance, au correspondant de l'établissement de transfusion sanguine
• Par tous les moyens disponibles
• Explorations complémentaires systématiques :
  • Analyse des causes
  • Rapport complémentaire en cas d'accident ABO ou d'accidents bactériens
  • Rapport complémentaire en cas d'incident de grade 0 : transfusion inappropriée d'un PSL à un receveur sans manifestation clinique ou biologique

Incidents graves

• Incident susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité du produit/d'entraîner des effets indésirables graves mettant en danger