169 : L’évaluation thérapeutique et les niveaux de preuve

Objectifs

• Argumenter l’évaluation d’une thérapeutique et les niveaux de preuve des principales sources d’information
• Argumenter une publication d’essai clinique ou une méta-analyse et critiquer une information thérapeutique

Evaluation d'une thérapeutique

Evidence-based medecine

• Processus systématique de recherche, d'évaluation et d'utilisation des résultats pour prendre des décisions cliniques
• 4 étapes :
  • Formuler une question clinique claire du problème posé par le patient
  • Rechercher dans la littérature des articles cliniques appropriés
  • Evaluer de façon critique les preuves concernant la validité et l'utilité
  • Mettre en application les résultats utiles en pratique clinique

Types d'études

Essais cliniques

• Précédés d'essais précliniques :
  • Preuve du concept sur des modèles animaux de pathologie humaine
  • Premières données de pharmacocinétique et pharmacodynamique
  • Données de sécurité précliniques : mutagenèse, influence sur la reproduction et le développement fœtal, détermination de la dose létale 50
• Essai de phase 1 :
  • Première administration chez l'homme
  • Petit nombre de volontaires sains (sauf chimiothérapies)
  • Objectifs :
    • Déterminer la dose maximale tolérée
    • Etudier la pharmacocinétique
    • Evaluer les effets pharmacodynamiques (accessoire)
• Essai de phase 2 :
  • Détermination des modalités optimales d'administration et étude de la pharmacodynamie
  • Détermination des posologies optimales
  • Recherche d'une relation dose-effet
  • Etude de la biodisponibilité, du volume de diffusion, de l'élimination
  • Permet de déterminer les conditions optimales de prescription (posologie, rythme, durée)
• Essai de phase 3 :
  • Objectif principal : démonstration de l'efficacité thérapeutique
  • Importance du choix :
    • Du comparateur : placebo, médicament de référence
    • Du challenge : supériorité ou non infériorité
    • Du critère de jugement principal cliniquement pertinent
  • Idéalement, randomisé en double aveugle
  • Population large, critères d'inclusion et d'exclusion restrictifs
• Phase 4 :
  • Après obtention de l'AMM
  • Objectifs :
    • Cerner les conditions d'utilisation et la posologie optimales
    • Mise en évidence d'effets indésirables trop rares pour être retrouvés en phase 3
  • Etude de la sécurité, l'efficacité et la tolérance en conditions réelles
  • Confrontation échantillon versus population réelle

Revue systématique

• Revue répondant à une méthodologie rigoureuse et codifier
• Analyse de l'ensemble des résultats d'études randomisées
• Méta-analyse : méthode statistique permettant d'intégrer les données numériques de plusieurs études
• Avantage : augmentation de la puissance par augmentation des effectifs
• Inconvénients :
  • Hétérogénéité des études (méthode et population)
  • Biais de publication : études négatives non publiées

Approche critique

• Valeur d'un article peut être en partie jugée sur la revue dans laquelle il est paru
• Impact factor :
  • Indice attribuable à chaque revue
  • Calculé selon nombre d'articles de cette revue cités dans toutes les autres revues sur une période de temps donnée
• Mais une étude publiée dans une grande revue peut être statistiquement significative mais cliniquement non pertinente
• → Nécessité d'une approche critique systématique

Analyse d'un article thérapeutique

• Sélection d'un article :
  • Recherche sur moteurs dédiés (PubMed ++)
  • Tri par titres : intéressant et clair ?
  • Tri par résumé : résultats valides et cliniquement utiles ?
  • Etude de l'article : analyse de la méthode à la recherche de biais important ou d'une méthodologie inadéquate