169 : L’évaluation thérapeutique et les niveaux de preuve

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Objectifs

  • Argumenter l’évaluation d’une thérapeutique et les niveaux de preuve des principales sources d’information
  • Argumenter une publication d’essai clinique ou une méta-analyse et critiquer une information thérapeutique

Evaluation d'une thérapeutique

Evidence-based medecine

  • Processus systématique de recherche, d'évaluation et d'utilisation des résultats pour prendre des décisions cliniques
  • 4 étapes :
    • Formuler une question clinique claire du problème posé par le patient
    • Rechercher dans la littérature des articles cliniques appropriés
    • Evaluer de façon critique les preuves concernant la validité et l'utilité
    • Mettre en application les résultats utiles en pratique clinique

Types d'études

Essais cliniques

  • Précédés d'essais précliniques :
    • Preuve du concept sur des modèles animaux de pathologie humaine
    • Premières données de pharmacocinétique et pharmacodynamique
    • Données de sécurité précliniques : mutagenèse, influence sur la reproduction et le développement fœtal, détermination de la dose létale 50
  • Essai de phase 1 :
    • Première administration chez l'homme
    • Petit nombre de volontaires sains (sauf chimiothérapies)
    • Objectifs :
      • Déterminer la dose maximale tolérée
      • Etudier la pharmacocinétique
      • Evaluer les effets pharmacodynamiques (accessoire)
  • Essai de phase 2 :
    • Détermination des modalités optimales d'administration et étude de la pharmacodynamie
    • Détermination des posologies optimales
    • Recherche d'une relation dose-effet
    • Etude de la biodisponibilité, du volume de diffusion, de l'élimination
    • Permet de déterminer les conditions optimales de prescription (posologie, rythme, durée)
  • Essai de phase 3 :
    • Objectif principal : démonstration de l'efficacité thérapeutique
    • Importance du choix :
      • Du comparateur : placebo, médicament de référence
      • Du challenge : supériorité ou non infériorité
      • Du critère de jugement principal cliniquement pertinent
    • Idéalement, randomisé en double aveugle
    • Population large, critères d'inclusion et d'exclusion restrictifs
  • Phase 4 :
    • Après obtention de l'AMM
    • Objectifs :
      • Cerner les conditions d'utilisation et la posologie optimales
      • Mise en évidence d'effets indésirables trop rares pour être retrouvés en phase 3
    • Etude de la sécurité, l'efficacité et la tolérance en conditions réelles
    • Confrontation échantillon versus population réelle

Revue systématique

  • Revue répondant à une méthodologie rigoureuse et codifiée
  • Analyse de l'ensemble des résultats d'études randomisées
  • Méta-analyse : méthode statistique permettant d'intégrer les données numériques de plusieurs études
  • Avantage : augmentation de la puissance par augmentation des effectifs
  • Inconvénients :
    • Hétérogénéité des études (méthode et population)
    • Biais de publication : études négatives non publiées

Approche critique

  • Valeur d'un article peut être en partie jugée sur la revue dans laquelle il est paru
  • Impact factor :
    • Indice attribuable à chaque revue
    • Calculé selon nombre d'articles de cette revue cités dans toutes les autres revues sur une période de temps donnée
  • Mais une étude publiée dans une grande revue peut être statistiquement significative mais cliniquement non pertinente
  • → Nécessité d'une approche critique systématique
  • Sélection d'un article :
    • Recherche sur moteurs dédiés (PubMed ++)
    • Tri par titres : intéressant et clair ?
    • Tri par résumé : résultats valides et cliniquement utiles ?
    • Etude de l'article : analyse de la méthode à la recherche de biais important ou d'une méthodologie inadéquate

Analyse d'un article thérapeutique

  • Objectif :
    • Bien défini ?
    • 1 seul critère de jugement principal
    • Limiter le nombre de critères secondaires
    • Validité du CdJP : simple, communément accepté
  • Méthodologie :
    • Type d'étude : idéalement, prospective, contrôlée, randomisée
    • Calcul du nombre de sujets nécessaires a priori
    • Population de l'étude : description des critères d'inclusion/exclusion, caractéristiques démographiques, proportion patients évalués/inclus
    • Prise en compte des variables cliniquement pertinentes
    • Analyse statistique adaptée aux méthodes
    • Type d'analyse : intention de traiter (tous les patients randomisés sont analysés), ITT modifiée, analyse per protocole
  • Résultats :
    • Critère de jugement principal
    • Critères secondaires notables
  • Pertinence clinique :
    • Résultats statistiquement significatifs ≠ significativité clinique (exemple du traitement antihypertenseur et de l'effet sur la PAs ou la mortalité)
    • Risque α (faux positif) acceptable (5% ++)
    • Risque β (faux négatif) : manque de puissance +++
    • Modalités de traitement sont-elles applicables en routine ?
  • Cohérence externe

Analyse d'une méta-analyse

  • Objectif :
    • Clairement défini ?
    • Paramètres de jugement détaillés
  • Méthodologie :
    • Procédure de sélection de la littérature : sources, critères d'inclusion/exclusion des articles
    • Méthode d'analyse :
      • Extraction des données : par qui, comment, comment gérer les désaccords dans l'extraction
      • Méthode statistique : description détaillée, adaptée, prise en compte de l'hétérogénéité des études
  • Résultats :
    • De la recherche bibliographique : nombre de résumés étudiés, d'articles évalués et d'articles retenus
    • Commentaire des études : classement selon niveau de preuve, qualité, résultats divergents
  • Conclusion
    • Argumentées selon résultats statistiques
    • Discerner conclusions basées sur des arguments scientifiques et celles basées sur des accords de professionnels
  • Applicabilité

Niveaux de preuve

  • Nombreux systèmes d'évaluation de niveau de preuve disponibles
  • En France, le plus utilisé = système de la HAS
  • Niveau de preuve d'une étude = capacité d'une étude à répondre à la question posée
  • Jugé selon :
    • Correspondance de l'étude au cadre de travail : question, population, jugement
    • Adéquation du protocole de l'étude à la question posée
    • Présence de biais importants dans la réalisation
    • Adaptation de l'analyse statistique aux objectifs de l'étude
    • Puissance de l'étude
  • Niveaux de preuve fonction des études :
    • Niveau de preuve 1 :
      • Essais comparatifs randomisés de forte puissance
      • Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
      • Analyse de décision basée sur des études bien menées
    • Niveau de preuve 2 :
      • Essais comparatifs randomisés de faible puissance
      • Etudes comparatives non randomisées bien menées
      • Etudes de cohorte
    • Niveau de preuve 3 :
      • Etude cas-témoin
    • Niveau de preuve 4 :
      • Etudes comparatives comportant des biais importants
      • Etudes rétrospectives
      • Séries de cas
  • Objectif : élaboration de recommandations