166 : Myélome multiple des os : Différence entre versions

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*Diagnostiquer un myélome multiple des os
 
*Diagnostiquer un myélome multiple des os
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= Diagnostic positif =
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*Hémopathie maligne avec prolifération clonale de plasmocytes envahissant la moelle hématopoïétique
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*Age moyen : 65 ans
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*Forme "précoce", "précancéreuse" : [[MGUS]]
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*Symptômes découlent de 3 phénomènes :
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**Infiltration plasmocytaire médullaire
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**Présence d'Ig monoclonale dans les urines ou le sang
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**Atteinte osseuse
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== Présentations cliniques ==
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*'''Patient asymptomatique''' : présentation fréquente, à l'occasion d'une augmentation de la VS ou d'une électrophorèse des protéines sériques anormale
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*'''MM symptomatique''' :
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**Douleurs osseuses : squelette axial +++, nécessitant souvent une antalgie importante avec retentissement fonctionnel
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**Tuméfactions osseuses = '''plasmocytomes'''
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*'''Anémie''' fréquente parfois révélatrice
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*'''Complications inaugurales''' : insuffisance rénale, hypercalcémie, complications osseuses, complications infectieuses, compression médullaire, syndrome d'hyperviscosité
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*En général, pas de fièvre et pas d'organomégalie (pas d'HSMG)
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== Biologie ==
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=== Vitesse de sédimentation ===
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*> 100 mm dans 85% des cas hors contexte infectieux ou inflammatoire
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*Normale dans les MM à chaînes légères ou non-excrétants, ou en cas de cryoglobulinémie (précipitation à basse température seulement)
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*Inutile au suivi
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=== Hémogramme ===
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*Fréquemment : '''anémie normochrome normocytaire arégénérative''' avec rouleaux érythrocytaires
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**Secondaire à :
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***Insuffisance médullaire par infiltration plasmocytaire
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***Insuffisance rénale
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***Déficit relatif en EPO
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***Inhibition de l'érythropoïèse par les cytokines
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***Hémodilution et insuffisance médullaire iatrogènes
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*Leucopénie et thrombopénie : rares et de mauvais pronostic
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*Plasmocytes très rarement retrouvés dans le sang (2%) = '''leucémie à plasmocytes'''
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=== Anomalies protéiques sériques et urinaires ===
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*Protidémie totale élevée en général
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*3 examens indispensables : '''EPS''', '''EPU''' et '''immunofixation'''
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*EPS :
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**En général pic à base étroite dans la zone des γ-globulines (parfois β, rarement α2)
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**Avec diminution des autres Ig
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**Si pas de pic et hypogammaglobulinémie → MM à chaînes légères ++, rarement non-sécrétant
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**Dosage pondéral des Ig : une classe augmentée, autres classes effondrées
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*Immunofixations :
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**But = '''typer l'Ig monoclonale'''
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**Chaîne lourde : 55% IgG, 25% IgA, 15% urinaire pur (à CL)
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**Chaîne légère : 65% de κ, 35% de λ
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*Electrophorèse (+immunofixation) des prutéines urinaires :
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**90% = '''Protéinurie de Bence-Jones''' : précipite à 70°C, se redissout à ébullition
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**Souvent constituée d'une seule chaîne légère d'Ig
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*Dosage des chaînes légères libres sériques : utile au suivi des MM à CL ou des MM non-excrétants
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*EPS et EPU importants pour le suivi thérapeutique mais pas l'immunofixation
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=== Myelogramme ===
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*'''Indispensable au diagnostic'''
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*'''Infiltration plasmocytaire > 10%'''
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*± Anomalies morphologiques
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*Analyse cytogénétique avec FISH pour le pronostic
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*Si myélogramme non-contributif → biopsie ostéo-médullaire
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=== Bilan initial ===
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*'''Rechercher une complication''' :
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**Fonction rénale
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**Calcémie
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**A suivre pendant l'évolution
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*'''Apprécier le pronostic''' :
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**β2-microglobuline
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**Albumine
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*Rares troubles de l'hémostase
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== Radiologie ==
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*'''Bilan radiologique conventionnel systématique'''
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*Clichés : crâne, rachis complet, bassin, thorax, grils costaux, humérus, fémurs + sur point d'appel
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*Indications de l'IRM :
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**MM à masse tumorale faible sans lésion osseuse en radiologie conventionnelle
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**Complication neurologique : compression médullaire/radiculaire
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*'''Atteinte radiologique du MM''' :
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**Ostéoporose avec ostéopénie
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**Lésions ostéolytiques = '''géodes à l'emporte-pièce''' sur les os longs
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**Fractures
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**Tassement vertébral en galette
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== Formes cliniques ==
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*MM symptomatique : atteinte d'organe = '''critères CRAB''' (Calcémie, Rein, Anémie, Bone)
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*MM asymptomatique : pas d'atteinte d'organe, aussi appelé myélome indolent, évolue en plusieurs années vers un MM symptomatique
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*'''Plasmocytome solitaire''' :
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**Lésion ostéolytique plasmocytaire sans infiltration médullaire généralisée
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**Radio et IRM normale en dehors de l'atteinte isolée
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**Pas d'Ig monoclonale (ou taux faible), pas d'effondrement des autres classes
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**Traitement spécifique = radiothérapie localisée
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**Evoluent souvent vers un MM
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**Parfois plasmocytomes solitaires extra-osseux
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*Myélomes ostéocondensants : rares, association à une polyneuropathie +++, parfois POEMS syndrome (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine Monoclonale, ''Skin lesions'')
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*Leucémie à plasmocytes : présentation clinique de leucémie aiguë, anémie et thrombopénie sévères, plasmocytose sanguine > 2 G/L, HSMG, fièvre, mauvais pronostic
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*Selon l'Ig monoclonale :
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**MM à CL isolée : risque d'insuffisance rénale +++
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**MM à IgD (2%) : fréquence de l'insuffisance rénale, de l'hypercalcémie et de l'amylose
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**Autres : MM biclonaux, MM à cryoglobuline
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== Diagnostic différentiel ==
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*Lésions osseuses : ostéoporose commune sévère, cancer métastasé à l'os → pas d'atteinte du myélogramme, pas d'Ig monoclonale
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*Protéine monoclonale : maladie de Waldenström (IgM monoclonale), maladies de chaînes lourdes, amylose primitive, lymphomes malins non-hodgkiniens, LLC, infection, vaccination
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*'''[[MGUS]]''' :
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**Pas de moyen de caractériser comme bénigne une Ig monoclonale, seule l'évolution fait le diagnostic différentiel
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**MGUS : Ig monoclonale à taux faible, pas de protéinurie de Bence-Jones, plasmocytose médullaire < 10%, pas d'atteinte secondaire
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**1% de transformation en MM par an → surveillance clinico-biologique tous les 6 mois (hémogramme, créatinine, calcémie, EPS, EPU)
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= Pronostic =
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*Facteurs de mauvais pronostic :
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**Age élevé
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**Masse tumorale : β2-microglobuline ↑, anémie/thrombopénie, hypercalcémie, lésions lytiques étendues, insuffisance rénale, plasmocytose médullaire élevée
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**Malignité intrinsèque : anomalies chromosomiques (t(4;14), del(17p)), hypoalbuminémie, ↑ CRP, ↑ LDH, cytologie plasmoblastique
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**Chimiorésistance
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*'''Index pronostique international''' :
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! Stade !! Critères !! Survie médiane
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| I || β2m < 3,5 mg/L et albumine > 35 g/L || 62 mois
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| II || Ni I ni III || 44 mois
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= Complications =
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*'''Complications osseuses''' : fractures pathologiques, compressions radiculaires ou médullaires, '''hypercalcémie'''
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*'''Insuffisance rénale''' (50%) : tubulopathie secondaire à la toxicité des CL d'Ig
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*'''Infections''' :
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**1<sup>ère</sup> cause de décès
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**Déficit immunitaire par hypogammaglobulinémie et iatrogène (chimiothérapie)
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**Pneumopathies +++ et septicémies
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**Cocci Gram + (Streptocoque, Pneumocoque) et BGN ++
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*Rares syndromes d'hyperviscosité
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*'''Amylose''' : 10%, complications neurologiques, cardiaques, rénales et synoviales
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*Rares SMD et leucémies secondaires favorisés par les chimiothérapies
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= Principes de prise en charge =
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== Traitement antitumoral ==
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*Pour '''tous les MM symptomatiques''' (MM asymptomatiques : surveillance clinico-biologiques)
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*Classes utilisées : alkylants, cyclophosphamide, corticoïdes, thalidomide, bortezomib, lénalidomide
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*Place des biphosphonates au long cours pour réduire l'atteinte osseuse et traiter l'hypercalcémie
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*Patients jeunes (< 65 ans) → chimiothérapie intensive + autogreffe de cellules souches du sang périphérique
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*Patients âgés → chimiothérapie "traditionnelle"
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== Traitement symptomatique ==
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*Anémie → EPO ou support transfusionnel
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*Infections → antibiothérapie précoce, '''éviter les ATB néphrotoxiques''', vaccinations
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*Atteinte osseuse → chimiothérapie +++, antalgie efficace (morphiniques+++), radiothérapie localisée, parfois chirurgie orthopédique préventive sur les lésions lytiques des os longs des membres
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*Epidurites et compressions médullaires → '''urgences''', avis neurochirurgical, laminectomie et/ou radiothérapie + corticothérapie
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*Insuffisance rénale : '''néphroprotection''' = bonne hydratation, PEC des déshydratations aiguës, éviter les médicaments néphrotoxiques ('''AINS''' +++), '''éviter les produits de contraste iodés'''
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*[[Hypercalcémie]] : hydratation et biphosphonates +++
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*Syndrome d'hyperviscosité : échanges plasmatiques
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== Evolution ==
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*Réponse thérapeutique = correction des anomalies biologiques, disparition des signes cliniques, diminution de la protéine monoclonale +++
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*Réponse complète = normalisation de la plasmocytose médullaire + disparition du composant monoclonal en immunofixation
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*Phase de plateau avec masse tumorale résiduelle variable → arrêt des chimiothérapies
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*'''Rechute systématique''' (12 à 36 mois) → reprise des chimiothérapies ; dégradation progressive au fil des rechutes
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*1 à 4 rechutes avant le décès
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*→ '''Maladie chronique et incurable''' (très rares guérisons après allogreffe de CSH)
  
  

Version du 9 septembre 2013 à 12:15

Objectifs

  • Diagnostiquer un myélome multiple des os

Diagnostic positif

  • Hémopathie maligne avec prolifération clonale de plasmocytes envahissant la moelle hématopoïétique
  • Age moyen : 65 ans
  • Forme "précoce", "précancéreuse" : MGUS
  • Symptômes découlent de 3 phénomènes :
    • Infiltration plasmocytaire médullaire
    • Présence d'Ig monoclonale dans les urines ou le sang
    • Atteinte osseuse

Présentations cliniques

  • Patient asymptomatique : présentation fréquente, à l'occasion d'une augmentation de la VS ou d'une électrophorèse des protéines sériques anormale
  • MM symptomatique :
    • AEG
    • Douleurs osseuses : squelette axial +++, nécessitant souvent une antalgie importante avec retentissement fonctionnel
    • Fractures pathologiques
    • Tuméfactions osseuses = plasmocytomes
  • Anémie fréquente parfois révélatrice
  • Complications inaugurales : insuffisance rénale, hypercalcémie, complications osseuses, complications infectieuses, compression médullaire, syndrome d'hyperviscosité
  • En général, pas de fièvre et pas d'organomégalie (pas d'HSMG)

Biologie

Vitesse de sédimentation

  • > 100 mm dans 85% des cas hors contexte infectieux ou inflammatoire
  • Normale dans les MM à chaînes légères ou non-excrétants, ou en cas de cryoglobulinémie (précipitation à basse température seulement)
  • Inutile au suivi

Hémogramme

  • Fréquemment : anémie normochrome normocytaire arégénérative avec rouleaux érythrocytaires
    • Secondaire à :
      • Insuffisance médullaire par infiltration plasmocytaire
      • Insuffisance rénale
      • Déficit relatif en EPO
      • Inhibition de l'érythropoïèse par les cytokines
      • Hémodilution et insuffisance médullaire iatrogènes
  • Leucopénie et thrombopénie : rares et de mauvais pronostic
  • Plasmocytes très rarement retrouvés dans le sang (2%) = leucémie à plasmocytes

Anomalies protéiques sériques et urinaires

  • Protidémie totale élevée en général
  • 3 examens indispensables : EPS, EPU et immunofixation
  • EPS :
    • En général pic à base étroite dans la zone des γ-globulines (parfois β, rarement α2)
    • Avec diminution des autres Ig
    • Si pas de pic et hypogammaglobulinémie → MM à chaînes légères ++, rarement non-sécrétant
    • Dosage pondéral des Ig : une classe augmentée, autres classes effondrées
  • Immunofixations :
    • But = typer l'Ig monoclonale
    • Chaîne lourde : 55% IgG, 25% IgA, 15% urinaire pur (à CL)
    • Chaîne légère : 65% de κ, 35% de λ
  • Electrophorèse (+immunofixation) des prutéines urinaires :
    • 90% = Protéinurie de Bence-Jones : précipite à 70°C, se redissout à ébullition
    • Souvent constituée d'une seule chaîne légère d'Ig
  • Dosage des chaînes légères libres sériques : utile au suivi des MM à CL ou des MM non-excrétants
  • EPS et EPU importants pour le suivi thérapeutique mais pas l'immunofixation

Myelogramme

  • Indispensable au diagnostic
  • Infiltration plasmocytaire > 10%
  • ± Anomalies morphologiques
  • Analyse cytogénétique avec FISH pour le pronostic
  • Si myélogramme non-contributif → biopsie ostéo-médullaire

Bilan initial

  • Rechercher une complication :
    • Fonction rénale
    • Calcémie
    • A suivre pendant l'évolution
  • Apprécier le pronostic :
    • β2-microglobuline
    • Albumine
  • Rares troubles de l'hémostase

Radiologie

  • Bilan radiologique conventionnel systématique
  • Clichés : crâne, rachis complet, bassin, thorax, grils costaux, humérus, fémurs + sur point d'appel
  • Indications de l'IRM :
    • MM à masse tumorale faible sans lésion osseuse en radiologie conventionnelle
    • Complication neurologique : compression médullaire/radiculaire
  • Atteinte radiologique du MM :
    • Ostéoporose avec ostéopénie
    • Lésions ostéolytiques = géodes à l'emporte-pièce sur les os longs
    • Fractures
    • Tassement vertébral en galette

Formes cliniques

  • MM symptomatique : atteinte d'organe = critères CRAB (Calcémie, Rein, Anémie, Bone)
  • MM asymptomatique : pas d'atteinte d'organe, aussi appelé myélome indolent, évolue en plusieurs années vers un MM symptomatique
  • Plasmocytome solitaire :
    • Lésion ostéolytique plasmocytaire sans infiltration médullaire généralisée
    • Radio et IRM normale en dehors de l'atteinte isolée
    • Pas d'Ig monoclonale (ou taux faible), pas d'effondrement des autres classes
    • Traitement spécifique = radiothérapie localisée
    • Evoluent souvent vers un MM
    • Parfois plasmocytomes solitaires extra-osseux
  • Myélomes ostéocondensants : rares, association à une polyneuropathie +++, parfois POEMS syndrome (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine Monoclonale, Skin lesions)
  • Leucémie à plasmocytes : présentation clinique de leucémie aiguë, anémie et thrombopénie sévères, plasmocytose sanguine > 2 G/L, HSMG, fièvre, mauvais pronostic
  • Selon l'Ig monoclonale :
    • MM à CL isolée : risque d'insuffisance rénale +++
    • MM à IgD (2%) : fréquence de l'insuffisance rénale, de l'hypercalcémie et de l'amylose
    • Autres : MM biclonaux, MM à cryoglobuline

Diagnostic différentiel

  • Lésions osseuses : ostéoporose commune sévère, cancer métastasé à l'os → pas d'atteinte du myélogramme, pas d'Ig monoclonale
  • Protéine monoclonale : maladie de Waldenström (IgM monoclonale), maladies de chaînes lourdes, amylose primitive, lymphomes malins non-hodgkiniens, LLC, infection, vaccination
  • MGUS :
    • Pas de moyen de caractériser comme bénigne une Ig monoclonale, seule l'évolution fait le diagnostic différentiel
    • MGUS : Ig monoclonale à taux faible, pas de protéinurie de Bence-Jones, plasmocytose médullaire < 10%, pas d'atteinte secondaire
    • 1% de transformation en MM par an → surveillance clinico-biologique tous les 6 mois (hémogramme, créatinine, calcémie, EPS, EPU)

Pronostic

  • Facteurs de mauvais pronostic :
    • Age élevé
    • Masse tumorale : β2-microglobuline ↑, anémie/thrombopénie, hypercalcémie, lésions lytiques étendues, insuffisance rénale, plasmocytose médullaire élevée
    • Malignité intrinsèque : anomalies chromosomiques (t(4;14), del(17p)), hypoalbuminémie, ↑ CRP, ↑ LDH, cytologie plasmoblastique
    • Chimiorésistance
  • Index pronostique international :
Stade Critères Survie médiane
I β2m < 3,5 mg/L et albumine > 35 g/L 62 mois
II Ni I ni III 44 mois
III β2m > 5,5 g/L 29 mois

Complications

  • Complications osseuses : fractures pathologiques, compressions radiculaires ou médullaires, hypercalcémie
  • Insuffisance rénale (50%) : tubulopathie secondaire à la toxicité des CL d'Ig
  • Infections :
    • 1ère cause de décès
    • Déficit immunitaire par hypogammaglobulinémie et iatrogène (chimiothérapie)
    • Pneumopathies +++ et septicémies
    • Cocci Gram + (Streptocoque, Pneumocoque) et BGN ++
  • Rares syndromes d'hyperviscosité
  • Amylose : 10%, complications neurologiques, cardiaques, rénales et synoviales
  • Rares SMD et leucémies secondaires favorisés par les chimiothérapies

Principes de prise en charge

Traitement antitumoral

  • Pour tous les MM symptomatiques (MM asymptomatiques : surveillance clinico-biologiques)
  • Classes utilisées : alkylants, cyclophosphamide, corticoïdes, thalidomide, bortezomib, lénalidomide
  • Place des biphosphonates au long cours pour réduire l'atteinte osseuse et traiter l'hypercalcémie
  • Patients jeunes (< 65 ans) → chimiothérapie intensive + autogreffe de cellules souches du sang périphérique
  • Patients âgés → chimiothérapie "traditionnelle"

Traitement symptomatique

  • Anémie → EPO ou support transfusionnel
  • Infections → antibiothérapie précoce, éviter les ATB néphrotoxiques, vaccinations
  • Atteinte osseuse → chimiothérapie +++, antalgie efficace (morphiniques+++), radiothérapie localisée, parfois chirurgie orthopédique préventive sur les lésions lytiques des os longs des membres
  • Epidurites et compressions médullaires → urgences, avis neurochirurgical, laminectomie et/ou radiothérapie + corticothérapie
  • Insuffisance rénale : néphroprotection = bonne hydratation, PEC des déshydratations aiguës, éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS +++), éviter les produits de contraste iodés
  • Hypercalcémie : hydratation et biphosphonates +++
  • Syndrome d'hyperviscosité : échanges plasmatiques

Evolution

  • Réponse thérapeutique = correction des anomalies biologiques, disparition des signes cliniques, diminution de la protéine monoclonale +++
  • Réponse complète = normalisation de la plasmocytose médullaire + disparition du composant monoclonal en immunofixation
  • Phase de plateau avec masse tumorale résiduelle variable → arrêt des chimiothérapies
  • Rechute systématique (12 à 36 mois) → reprise des chimiothérapies ; dégradation progressive au fil des rechutes
  • 1 à 4 rechutes avant le décès
  • → Maladie chronique et incurable (très rares guérisons après allogreffe de CSH)
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