166 : Myélome multiple des os

Objectifs

• Diagnostiquer un myélome multiple des os

Diagnostic positif

• Hémopathie maligne avec prolifération clonale de plasmocytes envahissant la moelle hématopoïétique
• Age moyen : 65 ans
• Forme "précoce", "précancéreuse" : MGUS
• Symptômes découlent de 3 phénomènes :
  • Infiltration plasmocytaire médullaire
  • Présence d'Ig monoclonale dans les urines ou le sang
  • Atteinte osseuse

Présentations cliniques

• Patient asymptomatique : présentation fréquente, à l'occasion d'une augmentation de la VS ou d'une électrophorèse des protéines sériques anormale
• MM symptomatique :
  • AEG
  • Douleurs osseuses : squelette axial +++, nécessitant souvent une antalgie importante avec retentissement fonctionnel
  • Fractures pathologiques
  • Tuméfactions osseuses = plasmocytomes
• Anémie fréquente parfois révélatrice
• Complications inaugurales : insuffisance rénale, hypercalcémie, complications osseuses, complications infectieuses, compression médullaire, syndrome d'hyperviscosité
• En général, pas de fièvre et pas d'organomégalie (pas d'HSMG)

Biologie

Vitesse de sédimentation

• > 100 mm dans 85% des cas hors contexte infectieux ou inflammatoire
• Normale dans les MM à chaînes légères ou non-excrétants, ou en cas de cryoglobulinémie (précipitation à basse température seulement)
• Inutile au suivi

Hémogramme

• Fréquemment : anémie normochrome normocytaire arégénérative avec rouleaux érythrocytaires
  • Secondaire à :
    • Insuffisance médullaire par infiltration plasmocytaire
    • Insuffisance rénale
    • Déficit relatif en EPO
    • Inhibition de l'érythropoïèse par les cytokines
    • Hémodilution et insuffisance médullaire iatrogènes
• Leucopénie et thrombopénie : rares et de mauvais pronostic
• Plasmocytes très rarement retrouvés dans le sang (2%) = leucémie à plasmocytes

Anomalies protéiques sériques et urinaires

• Protidémie totale élevée en général
• 3 examens indispensables : EPS, EPU et immunofixation
• EPS :
  • En général pic à base étroite dans la zone des γ-globulines (parfois β, rarement α2)
  • Avec diminution des autres Ig
  • Si pas de pic et hypogammaglobulinémie → MM à chaînes légères ++, rarement non-sécrétant
  • Dosage pondéral des Ig : une classe augmentée, autres classes effondrées
• Immunofixations :
  • But = typer l'Ig monoclonale
  • Chaîne lourde : 55% IgG, 25% IgA, 15% urinaire pur (à CL)
  • Chaîne légère : 65% de κ, 35% de λ
• Electrophorèse (+immunofixation) des protéines urinaires :
  • 90% = Protéinurie de Bence-Jones : précipite à 70°C, se redissout à ébullition
  • Souvent constituée d'une seule chaîne légère d'Ig
• Dosage des chaînes légères libres sériques : utile au suivi des MM à CL ou des MM non-excrétants
• EPS et EPU importants pour le suivi thérapeutique mais pas l'immunofixation

Myelogramme

• Indispensable au diagnostic
• Infiltration plasmocytaire > 10%
• ± Anomalies morphologiques
• Analyse cytogénétique avec FISH pour le pronostic
• Si myélogramme non-contributif → biopsie ostéo-médullaire

Bilan initial

• Rechercher une complication :
  • Fonction rénale
  • Calcémie
  • A suivre pendant l'évolution
• Apprécier le pronostic :
  • β2-microglobuline
  • Albumine
• Rares troubles de l'hémostase

Radiologie

• Bilan radiologique conventionnel systématique
• Clichés : crâne, rachis complet, bassin, thorax, grils costaux, humérus, fémurs + sur point d'appel
• Indications de l'IRM :
  • MM à masse tumorale faible sans lésion osseuse en radiologie conventionnelle
  • Complication neurologique : compression médullaire/radiculaire
• Atteinte radiologique du MM :
  • Ostéoporose avec ostéopénie
  • Lésions ostéolytiques = géodes à l'emporte-pièce sur les os longs
  • Fractures
  • Tassement vertébral en galette

Formes cliniques

• MM symptomatique : atteinte d'organe = critères CRAB (Calcémie, Rein, Anémie, Bone)
• MM asymptomatique : pas d'atteinte d'organe, aussi appelé myélome indolent, évolue en plusieurs années vers un MM symptomatique
• Plasmocytome solitaire :
  • Lésion ostéolytique plasmocytaire sans infiltration médullaire généralisée
  • Radio et IRM normale en dehors de l'atteinte isolée
  • Pas d'Ig monoclonale (ou taux faible), pas d'effondrement des autres classes
  • Traitement spécifique = radiothérapie localisée
  • Evoluent souvent vers un MM
  • Parfois plasmocytomes solitaires extra-osseux
• Myélomes ostéocondensants : rares, association à une polyneuropathie +++, parfois POEMS syndrome (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine Monoclonale, Skin lesions)
• Leucémie à plasmocytes : présentation clinique de leucémie aiguë, anémie et thrombopénie sévères, plasmocytose sanguine > 2 G/L, HSMG, fièvre, mauvais pronostic
• Selon l'Ig monoclonale :
  • MM à CL isolée : risque d'insuffisance rénale +++
  • MM à IgD (2%) : fréquence de l'insuffisance rénale, de l'hypercalcémie et de l'amylose
  • Autres : MM biclonaux, MM à cryoglobuline

Diagnostic différentiel

• Lésions osseuses : ostéoporose commune sévère, cancer métastasé à l'os → pas d'atteinte du myélogramme, pas d'Ig monoclonale
• Protéine monoclonale : maladie de Waldenström (IgM monoclonale), maladies de chaînes lourdes, amylose primitive, lymphomes malins non-hodgkiniens, LLC, infection, vaccination
• MGUS :
  • Pas de moyen de caractériser comme bénigne une Ig monoclonale, seule l'évolution fait le diagnostic différentiel
  • MGUS : Ig monoclonale à taux faible, pas de protéinurie de Bence-Jones, plasmocytose médullaire < 10%, pas d'atteinte secondaire
  • 1% de transformation en MM par an → surveillance clinico-biologique tous les 6 mois (hémogramme, créatinine, calcémie, EPS, EPU)

Pronostic

• Facteurs de mauvais pronostic :
  • Age élevé
  • Masse tumorale : β2-microglobuline ↑, anémie/thrombopénie, hypercalcémie, lésions lytiques étendues, insuffisance rénale, plasmocytose médullaire élevée
  • Malignité intrinsèque : anomalies chromosomiques (t(4;14), del(17p)), hypoalbuminémie, ↑ CRP, ↑ LDH, cytologie plasmoblastique
  • Chimiorésistance
• Index pronostique international :

Stade	Critères	Survie médiane
I	β2m < 3,5 mg/L et albumine > 35 g/L	62 mois
II	Ni I ni III	44 mois
III	β2m > 5,5 g/L	29 mois

Complications

• Complications osseuses : fractures pathologiques, compressions radiculaires ou médullaires, hypercalcémie
• Insuffisance rénale (50%) : tubulopathie secondaire à la toxicité des CL d'Ig
• Infections :
  • 1^ère cause de décès
  • Déficit immunitaire par hypogammaglobulinémie et iatrogène (chimiothérapie)
  • Pneumopathies +++ et septicémies
  • Cocci Gram + (Streptocoque, Pneumocoque) et BGN ++
• Rares syndromes d'hyperviscosité
• Amylose : 10%, complications neurologiques, cardiaques, rénales et synoviales
• Rares SMD et leucémies secondaires favorisés par les chimiothérapies

Principes de prise en charge

Traitement antitumoral

• Pour tous les MM symptomatiques (MM asymptomatiques : surveillance clinico-biologiques)
• Classes utilisées : alkylants, cyclophosphamide, corticoïdes, thalidomide, bortezomib, lénalidomide
• Place des biphosphonates au long cours pour réduire l'atteinte osseuse et traiter l'hypercalcémie
• Patients jeunes (< 65 ans) → chimiothérapie intensive + autogreffe de cellules souches du sang périphérique
• Patients âgés → chimiothérapie "traditionnelle"

Traitement symptomatique

• Anémie → EPO ou support transfusionnel
• Infections → antibiothérapie précoce, éviter les ATB néphrotoxiques, vaccinations
• Atteinte osseuse → chimiothérapie +++, antalgie efficace (morphiniques+++), radiothérapie localisée, parfois chirurgie orthopédique préventive sur les lésions lytiques des os longs des membres
• Epidurites et compressions médullaires → urgences, avis neurochirurgical, laminectomie et/ou radiothérapie + corticothérapie
• Insuffisance rénale : néphroprotection = bonne hydratation, PEC des déshydratations aiguës, éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS +++), éviter les produits de contraste iodés
• Hypercalcémie : hydratation et biphosphonates +++
• Syndrome d'hyperviscosité : échanges plasmatiques

Evolution

• Réponse thérapeutique = correction des anomalies biologiques, disparition des signes cliniques, diminution de la protéine monoclonale +++
• Réponse complète = normalisation de la plasmocytose médullaire + disparition du composant monoclonal en immunofixation
• Phase de plateau avec masse tumorale résiduelle variable → arrêt des chimiothérapies
• Rechute systématique (12 à 36 mois) → reprise des chimiothérapies ; dégradation progressive au fil des rechutes
• 1 à 4 rechutes avant le décès
• → Maladie chronique et incurable (très rares guérisons après allogreffe de CSH)