165 : Maladie de Vaquez
De Wiki ECN
Objectifs
- Diagnostiquer une maladie de Vaquez
Physiopathologie
- Syndrome myéloprolifératif entraînant une polyglobulie
- Risque majeur à court terme = risque de thrombose
- Risque à long terme = transformation en leucémie aiguë ou en myélofibrose
- Plus fréquent chez l'homme, après 50 ans
Diagnostic
Circonstances de découverte
- Hémogramme lors d'un bilan pour une autre raison
- Erythrose d'apparition récente progressive, cutanéomuqueuse, prédominant au visage et aux mains
- Syndrome d'hyperviscosité : céphalées, vertiges, troubles visuels, thombrose veineuse ou artérielle
- Signes de syndrome myéloprolifératif : prurit à l'eau, splénomégalie
Hémogramme
- Augmentation proportionnelle de l'hémoglobine et de l'hématocrite :
- Homme : Hb > 18,5 g/dL / Ht > 54%
- Femme : Hb > 16,5 g/dL / Ht > 47%
- Hyperleucocytose modérée à PNN
- Thrombocytose
Démarche diagnostique
- Eliminer une hémoconcentration (diurétiques ++) ou une polyglobulie secondaire (insuffisance respiratoire, tumeur du rein ou du cervelet)
- Démarche selon la recherche de la mutation JAK2
- Classification diagnostique des SMP de l'OMS :
- Critères majeurs :
- Augmentation de l'hémoglobine
- Présence d'une mutation de JAK2 : V617F +++
- Critères mineurs :
- EPO basse
- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- Hyperplasie des lignées myéloïdes à la biopsie ostéomédullaire
- Diagnostic positif si 2 majeurs + 1 mineur ou 1 majeur + 2 mineurs
- Critères majeurs :
Mutation JAK2 présente
- 95% des PV, mais également parfois dans les autres SMP : thrombocytémie essentielle et myélofibrose primitive
- Présence de 2 critères majeurs → 1 mineur suffit
- Dosage de l'EPO en première intention
- Si normale → culture de progéniteurs érythroïdes in vitro à la recherche de pousse spontanée (sans EPO) + biopsie ostéomédullaire
Mutation JAK2 absente
- Affirmer une polyglobulie vraie :
- Détermination isotopique du volume globulaire
- Par dilution isotopique
- Polyglobulie si volume > 125% de la théorique
- Facultatif si Ht > 60%
- Eliminer une polyglobulie secondaire :
- Echographie abdominale
- Gaz du sang artériels
- Recherche des critères mineurs :
- Dosage de l'EPO
- Culture de progéniteurs érythroïdes
- BOM à la recherche d'hyperplasie myéloïde
Diagnostic différentiel
Fausses polyglobulies
- Syndromes thalassémiques hétérozygotes :
- ↑ nombre d'hématies mais microcytose et Hb et Ht normaux
- Bilan martial normal
- Origine géographique compatible, enquête familiale
- Electrophorèse de l'Hb
- /!\ PV + carence martiale = microcytose sans anémie et bilan martial perturbé
- Hémoconcentration : brûlures étendues, diurétiques, réanimation
- Etat de pléthore : hommes jeunes, surcharge pondérale, mesure de la masse globulaire normale
Polyglobulies secondaires
- Tableau :
- ↑ masse globulaire
- Mutation JAK2 absente
- ↑ EPO
- Pas de pousse spontanée des progéniteurs
- Disparition de la polyglobulie après traitement étiologique
- Causes :
- Hypoxémie chronique : insuffisance respiratoire chronique, SAS, altitude, shunt artério-veineux, cardiopathie cyanogène
- Tumeurs : cancer du rein, CHC, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet (HTIC, syndrome cérébelleux)
Complications
Thromboses
- Principale complication à court terme mais possible tout au long de la maladie
- Cause de décès
- Artérielles ou veineuses
- Liées à l'hyperviscosité, à l'hypervolémie et à la thrombocytose
- Prévention :
- Maintenir l'hématocrite < 45%
- Anti-agrégant plaquettaire (aspirine)
- Lutte contre les FdRV
Complications à long terme
- Transformation en myélofibrose secondaire ou en leucémie aiguë myéloïde
- En général après 10 à 20 ans d'évolution, rare
Principes de prise en charge
- But : prévention des accidents thrombo-emboliques
- Saignées :
- Traitement d'urgence
- Malades symptomatiques
- Carence martiale induite à respecter pour freiner l'érythropoïèse
- Mais ne sont pas un traitement de fond
- Anti-agrégant plaquettaire : aspirine faible dose
- Myélosuppresseurs :
- Efficaces mais risque leucémogène à long terme
- Molécules : hydroxyurée +++, pipobroman, interféron α (sujets jeunes, femmes enceintes)