165 : Maladie de Vaquez

Objectifs

• Diagnostiquer une maladie de Vaquez

Physiopathologie

• Syndrome myéloprolifératif entraînant une polyglobulie
• Risque majeur à court terme = risque de thrombose
• Risque à long terme = transformation en leucémie aiguë ou en myélofibrose
• Plus fréquent chez l'homme, après 50 ans

Diagnostic

Circonstances de découverte

• Hémogramme lors d'un bilan pour une autre raison
• Erythrose d'apparition récente progressive, cutanéomuqueuse, prédominant au visage et aux mains
• Syndrome d'hyperviscosité : céphalées, vertiges, troubles visuels, thombrose veineuse ou artérielle
• Signes de syndrome myéloprolifératif : prurit à l'eau, splénomégalie

Hémogramme

• Augmentation proportionnelle de l'hémoglobine et de l'hématocrite :
  • Homme : Hb > 18,5 g/dL / Ht > 54%
  • Femme : Hb > 16,5 g/dL / Ht > 47%
• Hyperleucocytose modérée à PNN
• Thrombocytose

Démarche diagnostique

• Eliminer une hémoconcentration (diurétiques ++) ou une polyglobulie secondaire (insuffisance respiratoire, tumeur du rein ou du cervelet)
• Démarche selon la recherche de la mutation JAK2
• Classification diagnostique des SMP de l'OMS :
  • Critères majeurs :
    • Augmentation de l'hémoglobine
    • Présence d'une mutation de JAK2 : V617F +++
  • Critères mineurs :
    • EPO basse
    • Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
    • Hyperplasie des lignées myéloïdes à la biopsie ostéomédullaire
  • Diagnostic positif si 2 majeurs + 1 mineur ou 1 majeur + 2 mineurs

Mutation JAK2 présente

• 95% des PV, mais également parfois dans les autres SMP : thrombocytémie essentielle et myélofibrose primitive
• Présence de 2 critères majeurs → 1 mineur suffit
  • Dosage de l'EPO en première intention
  • Si normale → culture de progéniteurs érythroïdes in vitro à la recherche de pousse spontanée (sans EPO) + biopsie ostéomédullaire

Mutation JAK2 absente

• Affirmer une polyglobulie vraie :
  • Détermination isotopique du volume globulaire
  • Par dilution isotopique
  • Polyglobulie si volume > 125% de la théorique
  • Facultatif si Ht > 60%
• Eliminer une polyglobulie secondaire :
  • Echographie abdominale
  • Gaz du sang artériels
• Recherche des critères mineurs :
  • Dosage de l'EPO
  • Culture de progéniteurs érythroïdes
  • BOM à la recherche d'hyperplasie myéloïde

Diagnostic différentiel

Fausses polyglobulies

• Syndromes thalassémiques hétérozygotes :
  • ↑ nombre d'hématies mais microcytose et Hb et Ht normaux
  • Bilan martial normal
  • Origine géographique compatible, enquête familiale
  • Electrophorèse de l'Hb
  • /!\ PV + carence martiale = microcytose sans anémie et bilan martial perturbé
• Hémoconcentration : brûlures étendues, diurétiques, réanimation
• Etat de pléthore : hommes jeunes, surcharge pondérale, mesure de la masse globulaire normale

Polyglobulies secondaires

• Tableau :
  • ↑ masse globulaire
  • Mutation JAK2 absente
  • ↑ EPO
  • Pas de pousse spontanée des progéniteurs
  • Disparition de la polyglobulie après traitement étiologique
• Causes :
  • Hypoxémie chronique : insuffisance respiratoire chronique, SAS, altitude, shunt artério-veineux, cardiopathie cyanogène
  • Tumeurs : cancer du rein, CHC, fibrome utérin, hémangioblastome du cervelet (HTIC, syndrome cérébelleux)

Complications

Thromboses

• Principale complication à court terme mais possible tout au long de la maladie
• Cause de décès
• Artérielles ou veineuses
• Liées à l'hyperviscosité, à l'hypervolémie et à la thrombocytose
• Prévention :
  • Maintenir l'hématocrite < 45%
  • Anti-agrégant plaquettaire (aspirine)
  • Lutte contre les FdRV

Complications à long terme

• Transformation en myélofibrose secondaire ou en leucémie aiguë myéloïde
• En général après 10 à 20 ans d'évolution, rare

Principes de prise en charge

• But : prévention des accidents thrombo-emboliques
• Saignées :
  • Traitement d'urgence
  • Malades symptomatiques
  • Carence martiale induite à respecter pour freiner l'érythropoïèse
  • Mais ne sont pas un traitement de fond
• Anti-agrégant plaquettaire : aspirine faible dose
• Myélosuppresseurs :
  • Efficaces mais risque leucémogène à long terme
  • Molécules : hydroxyurée +++, pipobroman, interféron α (sujets jeunes, femmes enceintes)