157 : Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

• 1^ère cause de mortalité par cancer en France (30000 /an)
• Espérance de vie à 5 ans < 10%

Expositions à risque

• Tabagisme :
  • 90% des CBP dus au tabac
  • Risque corrélé à l'âge de début et à la durée → paquets-années
  • Risque décroit à l'arrêt sans revenir à celui de la population générale
  • Tabagisme passif : RR = 1,3
• Carcinogènes professionnels :
  • 10% des CBP
  • Enquête professionnelle systématique
  • Risque multiplicatif tabac - amiante +++

Facteurs génétiques

• Oncogenèse :
  • Série de modifications chromosomiques et de mutations
  • Activation des oncogènes
  • Perte des gênes suppresseurs de tumeur
• Mutation de l'EGFR :
  • Elément-clef pour les adénocarcinomes sur terrain inhabituel : femme, asiatique, non-fumeuse
  • Thérapie ciblée : inhibiteurs de la tyrosine kinase
  • A rechercher en cas de CBP non à petites cellules

Types histologiques

• Cancers bronchiques à petites cellules (15%) :
  • Différentiation neuro-endocrine
  • Fréquence des syndromes paranéoplasiques
  • Chimiosensibles +++, pas d'indication à un traitement chirurgical
• Cancers bronchiques non à petites cellules :
  • Carcinomes épidermoïdes :
    • Branches lobaires ou segmentaires
    • Tumeurs végétantes obstruant la lumière bronchique
  • Adénocarcinomes :
    • Périphérie du poumon
    • 10% de mutation de l'EGFR
    • Forme broncho-alvéolaire : cellules tapissent les parois alvéolaires sans détruire l'architecture → syndrome de comblement alvéolaire + bronchorrhée
  • Carinomes à grandes cellules :
    • Diagnostic d'exclusion
    • Aspect d'aucun autre type
    • Pas de différentiation (malpighienne ou glandulaire)
    • Volumineuses tumeurs périphériques souvent

Diagnostic

Signes d'appel

Symptômes respiratoires

• Toux : sèche et quinteuse, de survenue récente, négligée chez le fumeur
• Expectorations hémoptoïque : rares mais alarme
• Bronchorrhée : sécrétions abondantes, propres → carcinomes bronchiolo-alvéolaires
• Dyspnée : rare
• Tableau d'infection respiratoire basse répondant mal aux ATB
• Douleur thoracique (atteinte pariétale/pleurale associée)

Symptômes d'extension locorégionale

• Pleurésies
• Dysphonie par atteinte du nerf laryngé récurrent gauche
• Syndrome cave supérieur : turgescence jugulaire, œdème en pèlerine, circulation collatérale thoracique antérieure, HTIC, érythro-cyanose faciale
• Douleurs thoraciques
• Syndrome de Pancoast-Tobias :
  • Cancer de l'apex envahissant le plexus brachial et le ganglion sympathique stellaire
  • Névralgie cervico-brachiale C8-T1
  • Syndrome de Claude-Bernard-Horner ipsilatéral
• Paralysie phrénique, hoquet
• Wheezing + dyspnée paroxystique (compression trachéale ou bronchique proximale)
• Dysphagie (compression œsophagienne)
• Tamponnade, troubles du rythme cardiaque

Symptômes extra-thoraciques

• AEG
• Pathologie thrombo-embolique inexpliquée ou répétée
• Métastase :
  • Foie → HMG
  • Os → douleur, fracture pathologique, hypercalcémie
  • Surrénales
  • SNC

Syndromes paranéoplasiques

• Hippocratisme digital isolé
• Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie : œdème des extrémités, périosite engainante, liseré radio-opaque de la corticale des os longs
• Hypercalcémie paranéoplasique
• Syndrome de Schwartz-Bartter (hyponatrémie) par SIADH dans les cancers à petites cellules
• Syndrome de Cushing (ACTH-like peptid)
• Atteintes neurologiques :
  • Pseudomyasthénie de Lambert Eaton
  • Neuropathies périphériques
  • Syndrome des anticorps anti-Hu

Imagerie thoracique

Radiographie de thorax

• Images hilaires ou juxta-hilaires :
  • Opacités à limite externe irrégulière
  • Atélectasies (opacités systématisées rétractiles) par trouble de la ventilation
  • Opacités arrondies intraparenchymateuses
• Rares images cavitaires
• Opacités apicales isolées, denses et homogènes
• Opacités nodulaires type infiltrat non systématisé
• Opacités ganglionnaires
• Epanchement pleural

Tomodensitométrie thoracique avec injection

• Référence pour la stadification TNM, notamment N :
  • N0 : absence d'ADP
  • N1 : envahissement hilaire
  • N2 : envahissement médiastinal ipsilatéral, ADP sous-carinaire
  • N3 : envahissement médiastinal controlatéral
• Oriente les prélèvements endoscopiques
• Coupes basses à la recherche de métastases hépatiques ou surrénaliennes

TEP au 18-FDG

• Indications :
  • Staging médiastinal d'un CBNPC opérable, à localisation périphérique sans ADP retrouvée
  • Bilan d'extension à distance d'une tumeur a priori résécable
• VPN +++

Preuve histologique

Prélèvements selon le site

• Bronchoscopie souple :
  • Biopsies multiples
  • Pour les formes distales, possibilité de :
    • LBA pour carcinome bronchiolo-alvéolaire
    • Biopsies des lésions périphériques avec guidage radiologique
  • Possibilité de ponction d'ADP sous écho-endoscopie ou à l'aveugle
• Ponction-biopsie transpariétale à l'aiguille :
  • Sous AL, guidage TDM
  • Masses périphériques +++
  • Risque de pneumothorax (10%, souvent bénin)
• Prélèvement chirurgical :
  • Si diagnostic impossible par les méthodes simples
  • Thoracoscopie si épanchement pleural exsudatif
  • Médiastinoscopie pour abord des sites ganglionnaires
  • Vidéo-thoracotomie exploratrice diagnostique rare
• Rarement, biopsie d'une lésion facilement accessible (ADP sus-claviculaire, nodule hépatique, lésion lytique osseuse)

Bilan préthérapeutique

Bilan d'extension

• Examen clinique
• Fibroscopie bronchique
• Ponctions cytologiques
• Imagerie : RXT, TDM thoracique injectée, PET 18-FDG si chirurgie/radiothérapie, TDM cérébrale
• → Stadification TNM et stades pronostiques :
  • Cancer localisé (Stade I et II) : T ≤ 3, N ≤ 1
  • Cancer localement avancé (III) : T ≥ 4 ou N ≥ 2
  • Cancer disséminé : M1

Evaluation générale

• Performans status
• Etat nutritionnel : évaluation de la perte de poids, mesures de soutien nutritionnel
• Paramètres cardio-respiratoires :
  • Recherche de comorbidités cardiovasculaires
  • ATCD pneumologiques : BPCO, insuffisance respiratoire, classe de dyspnée
  • EFR systématiques avant chirurgie, chirurgie possible si VEMS > 1L/30% théorique

Traitement

Cancers bronchiques non à petites cellules

Résécables et opérables

• Cancers localisés (Stades I et II)
• Chirurgie d'exérèse systématique : lobectomie/pneumonectomie + curage ganglionnaire médiastinal complet systématique
• Mortalité péri-opératoire élevée en cas de pneumectomie ++

Non-résécables ou non-opérables

• Stades localement avancés : IIIA et IIIB
• Radio-chimiothérapie concomitante (sel de platine + autre cytotoxique)
• Discussion RCP +++

Métastatiques

• Présence d'une mutation de l'EGFR :
  • 1^ère ligne = inhibiteurs de la tyrosine kinase
  • Si progression → chimiothérapie 2^ème ligne
• Patients non-mutés :
  • Si état général conservé : chimiothérapie par doublet à base de sels de platine
  • Parfois thérapies anti-angiogéniques
  • Mauvais pronostic +++

Cancers bronchiques à petites cellules

• Référence = chimiothérapie (cisplatine + étoposide)
• Maladies limitées endothoraciques :
  • Association radiothérapie du lit tumoral et médiastinale concomitante
  • Irradiation prophylactique de l'encéphale si réponse complète à la chimiothérapie
• Maladie d'emblée métastatique (fréquent ++) → chimiothérapie ou abstention si patient altéré/ne souhaitant pas de chimiothérapie

Mesures associées

Soins de support

• Traitement de la douleur :
  • Antalgiques jusque palier III
  • Radiothérapie focale palliative antalgique sur lésion osseuse, surrénalienne ou cutanée
  • Radiothérapie sur lésion menaçant la moelle épinière
  • Adjuvants pour lésions osseuses : AINS, biphosphonates
• Pris en charge de la dyspnée : oxygénothérapie, corticothérapie, chimiothérapie, prothèse endobronchique, talcage des épanchements à répétition
• En cas de syndrome cave supérieur : anticoagulation, corticoïdes, discuter stent cave
• Arrêt du tabac

Plan cancer

• RCP
• Consultation d'annonce dédiée
• Plan personnalisé de soins
• Information sur les effets indésirables des traitements +++

Suivi

• Suivi semestriel :
  • Examen clinique, RXT
  • Endoscopie, EFR, TDM thoracique
• En cas de non-résection, évaluation du retentissement respiratoire et de l'évolution des lésions
• Suivi biologique (chimiothérapie) : fonction rénale, hémogramme

Cancers du poumon secondaires

Clinique

• Fréquence des formes asymptomatiques découvertes lors du bilan d'extension
• Signes fonctionnels respiratoires non-spécifiques : dyspnée, toux, douleur thoracique
• Signes généraux néoplasiques
• Recherche d'atteinte ganglionnaire +++

Imagerie

• Référence = TDM
• CBP fréquent → à éliminer avant de retenir la cause secondaire
• Aspects possibles :
  • Nodules uniques ou multiples à contours nets : lâcher de ballons, aspect de miliaire
  • Epanchement pleural uni-/bilatéral
  • Infiltrat interstitiel réticulo-nodulaire : lymphangites carcinomateuses +++
  • Métastases excavées ou calcifiées
  • Adénopathies médiastinales
  • Péricardite maligne
• Aspects fréquents :
  • Lymphangite : sein, poumon, prostate, estomac, pancréas
  • Nodules multiples : thyroïde, ovaire, mélanome, rein
  • Miliaire : sarcome, colon/rectum, rein, mélanome, col utérin
  • Lâcher de ballons : sarcome, poumon, ORL, col utérin, ovaire, sein
  • ADP médiastinales : tête et cou, appareil génito-urinaire, mélanome, séminome

Démarche diagnostique

Primitif inconnu

• Recherche de cancer accessible à un traitement spécifique : gonades, thyroïde, sein, endomètre, prostate
• Scintigraphie 18-FDG ++
• Histologie de la métastase :
  • Carcinome épidermoïde → VADS, canal anal, col utérin
  • Adénocarcinome → prostate, carcinome thyroïdien, cancer du sein, cancer digestif
• Bilan en l'absence d'orientation :
  • TDM AP
  • Examen gynécologique + mammographies chez la femme
  • PSA + TR ± échographie prostatique chez l'homme
  • FOGD et coloscopie si signes d'orientation digestive

Primitif connu

• Anomalies caractéristiques peuvent suffire à évoquer un cancer secondaire
• Preuve biopsique si modification significative de la thérapeutique
• RCP

Cancer ancien guéri

• Atteinte pulmonaire isolée : enquête complète
• Intervalle libre pouvant être long
• En cas de doute → preuve histologique