155 : Tumeurs du pancréas
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Sommaire
Objectif
- Diagnostiquer une tumeur du pancréas
Adénocarcinome pancréatique
Epidémiologie
- La plus fréquente des tumeurs pancréatiques
- Survenue entre 60 et 70 ans, sex-ratio = 1
- Pronostic redoutable : médiane de survie entre 8 et 24 mois
- Facteurs de risque :
- Exogène : tabac
- Endogènes : diabète, pancréatite chronique alcoolique ou héréditaire, cystadénome mucineux, ATCD familiaux
Diagnostic positif
Clinique
- Symptômes fonction de la localisation
- Tumeurs de la tête :
- Ictère rétentionnel, apyrétique, prurigineux
- Douleur épigastrique solaire, transfixiante, progressive, insomniante, nécessitant la mise sous morphiniques
- AEG rapide
- Tumeurs de la partie gauche :
- Plus rares
- Révélation tardive par un syndrome douloureux par envahissement cœliaque ou rétropéritonéal
- Parfois, métastases hépatiques révélatrices
- A évoquer en cas d'aggravation d'un diabète après 40 ans
- Parfois découvert sur TVP spontanée
Paraclinique
- Biologie : recherche de cholestase et de diabète
- Imagerie :
- Echographie en 1ère intention
- TDM abdominale injectée :
- Signes directs : masse hypodense mal limitée
- Signes indirects : dilatation des voies biliaires ou du canal pancréatique en amont
- Bilan d'extension, résécabilité
- Echo-endoscopie si doute sur la TDM ou lésion < 2 cm, possibilité de ponction à l'aiguille
- Confirmation histologique :
- Indispensable avant radiothérapie ou chimiothérapie (tumeur non-résécable ou traitement néo-adjuvant)
- Biopsie du primitif ou d'une métastase hépatique sous contrôle échographique, scanographique ou écho-endoscopique
Bilan pré-thérapeutique
- Bilan d'opérabilité
- Bilan d'extension :
- En dehors de la TDM, uniquement si tumeur résecable (< 20% des tumeurs)
- Extension locale : TDM injectée
- Echo-endoscopie : doute sur une extension vasculaire ou gangionnaire
- /!\ risque de carcinose péritonéale non-diagnostiquée en TDM (diagnostic peropératoire)
Principes de traitement
Curatif
- Tumeur de la tête : duodénopancréatectomie céphalique
- Tumeur du pancréas gauche : spléno-pancréatectomie gauche
- Chimiothérapie adjuvante pour améliorer le pronostic
Palliatif
- 80% des patients
- Chimiothérapie si état général le permet
- En cas d'obstacle biliaire, prothèse par voie endoscopique
- En cas de sténose duodénale, prothèse métallique expansive par voie endoscopique
- Prise en charge de la douleur
- Prise en charge psychologique
Pronostic
- 5% de survie globale à 5 ans
- Si résection possible avec marges saines, 25% de survie à 5 ans
Autres tumeurs pancréatiques
- Malignes par ordre de fréquence décroissant :
- Tumeurs endocrines
- Métastases
- Tumeurs kystiques de découverte fortuite :
- Cystadénome séreux (toujours bénin)
- Cystadénome mucineux (potentiel de dégénérescence)
- Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses pancréatiques (TIPMP)
Tumeurs endocrines
- Circonstances diagnostiques :
- Syndrome hormonal : insulinomes (hypoglycémies), gastrinomes (Zollinger-Ellison : UGD + diarrhée), VIPome, glucagonome, somatostatinome
- Syndrome de masse (tumeurs souvent non-fonctionnelles)
- Suivi oncogénétique familial (NEM 1)
- Découverte fortuite sur une imagerie pour une autre raison
- Bilan :
- Dosage sérique de la chromogranine A
- Explorations selon symptômes (épreuve de jeûne, test à la sécrétine avec tubage gastrique)
- TDM injectée : bilan d'extension
- Echo-endoscopie : permet de détecter les lésions de petite taille, biopsies échoguidées
- Scintigraphie à l'octréotide
TPIMP
- Tumeurs kystiques par métaplasie mucineuse de l'épithélium canalaire pancréatique
- Circonstances diagnostiques :
- Crises de pancréatite aiguë
- Découverte fortuite
- Risque de dégénérescence : 5 à 50 % selon type d'atteinte canalaire
- Bilan :
- TDM
- IRM bilio-pancréatique avec cartographie canalaire
- Echo-endoscopie
- Résection pancréatique ou surveillance selon la nature, l'étendue et la présence de signes de dégénérescence