Voir la source de 151 : Tumeurs du foie, primitives et secondaires

= Objectifs =
*Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire

= Epidémiologie =
*Tumeurs par ordre de fréquence décroissante (+ facteurs de risque) :
**Kyste biliaire simple
**Hémangiome bénin
**Métastase d'adénocarcinome digestif
**Métastase d'autres tumeurs solides
**Carcinome hépatocellulaire (hépatopathie chronique, cirrhose)
**Tumeurs bénignes hépatocytaires : hyperplasie nodulaire du foie, adénome (sexe féminin, contraception orale)
**Abcès du foie : bactérien, amibien (foyer infectieux notamment intra-abdominal, diabète)
**Kyste hydatique (contact avec chiens en zone d'endémie)
**Echinococcose alvéolaire (zones rurales du Jura, des Alpes, du Massif Central, des Vosges et Ardennes)
**Tumeurs malignes diverses dont cholangiocarcinome (maladie chronique des voies biliaires dont cholangite sclérosante primitive)

= Circonstances diagnostiques =
*Hépatomégalie clinique
*Souvent '''asymptomatique''' :
**Imagerie abdominale faite pour d'autres raisons
**Dépistage dans une population à risque
*Signes en rapport avec une maladie causale :
**Cancer extrahépatique
**Complications de la [[cirrhose]]
**Syndrome infectieux (abcès hépatique)
*Signes en rapport avec la tumeur :
**Gêne en hypochondre droit ou épigastre
**Masse de l'HCD palpée par le patient
**AEG
**Syndrome inflammatoire
**Ictère ou cholestase biologique

= Etiologie =
== Tumeurs bénignes ==
*Asymptomatiques sauf si > 5 cm 
=== Kyste biliaire simple ===
*Cavité liquidienne pure, paroi monocouche non-visible en imagerie
*Peuvent être multiples (si très nombreux, polykystose hépatique ou hépatorénale)
*Diagnostic d'imagerie :
**Contenu : homogène, anéchogène avec renforcement postérieur, hypodense, hyperT2
**Absence de paroi même après injection, limites nettes et régulières
*Si possible exposition à l'hydatidose, tests sérologiques pour éliminer un kyste hydatique
*Pas de traitement ni de surveillance
=== Hémangiome bénin ===
*Prolifération de capillaires dilatés
*Tumeur homogène, hyperéchogène, hypodense, hyperT2
*Réhaussement à l'injection : mottes périphériques progressant vers le centre pour remplir complètement la tumeur
*Parfois multiples
*Pas de traitement ni de surveillance
=== Hyperplasie nodulaire focale ===
*Tumeur bénigne polyclonale : réorganisation nodulaire d'une zone de parenchyme hépatique
*Vascularisation strictement artérielle
*Terrain : femme en période d'activité génitale
*Diagnostic posé par les caractéristiques à l'injection de PdC
*Pas de traitement ni de surveillance
=== Adénome hépatocellulaire ===
*Tumeur bénigne néoplasique (monoclonale)
*Exceptionnelle, favorisée par la prise de contraceptifs oraux au long cours
*Risque de transformation maligne si diamètre > 5 cm
*Diagnostic possible en imagerie si caractéristique, sinon biopsie
== Tumeurs infectieuses ==
=== Abcès ===
*Origine :
**Embol septique d'origine portale : amibien ou bactérien
**Embol septique d'origine extraportale : bactérien
**Infection d'une voie biliaire obstruée : bactérien
*Rechercher une porte d'entrée par les ATCD, signes fonctionnels, facteurs de risque, examen clinique et imagerie
*Recherche de foyer intra-abdominal
*Images de petite ou grande taille, uniques ou multiples, homogènes, hypoéchogènes, hypodenses
*Réhaussement périphérique à l'injection de PdC
*Confirmation : ponction guidée sous échographie → identification, antibiogramme, vidange de la cavité
*'''Sérologie amibiase systématique'''
=== Kyste hydatique ===
*Infection par un cestode : ''Echinococcus granulosus''
*Contenu liquidien, membrane parasitaire et coque
*Contact avec un chien ayant séjourné en zone d'endémie
*Diagnostic = au moins 2 critères parmi :
**Contexte épidémiologique compatible
**Aspect compatible en imagerie : identique à un kyste biliaire simple, ou aspect typique avec membrane décollée de la coque, ou aspect de paroi calcifiée
**Sérologies spécifiques positives
*'''Contre-indication à la ponction'''
=== Echinococcose alvéolaire ===
*''Echinococcus multilocularis''
*Vésicule de quelques millimètres, contenu liquidien
*Contexte épidémiologique : profession rurale, contact permanent avec un chien (montagnes françaises)
*Caractéristiques morphologiques : 
**Images nodulaires ou infiltrantes d'aspect solides
**Pouvant être confondues avec une tumeur maligne en cas d'invasion vasculaire ou biliaire
*Tests sérologiques
== Tumeurs malignes ==
=== Métastases hépatiques ===
*Primitifs les plus fréquents : adénocarcinome digestif ou pancréatique, cancer du sein, carcinomes anaplasiques (bronchiques ++), mélanomes, tumeurs endocrines
*Unique ou multiples
*Aspect fonction de la tumeur primitive :
**Aspect kystique mais avec paroi
**Adénocarcinome digestif : nodules hypoéchogènes, hypodenses, ne se réhaussant pas au temps artériel
*Caractère multiple en faveur
*Biopsie facultative si :
**Tumeur primitive connue et récente (< 5 ans)
**Nodules hépatiques développés après le diagnostic de la tumeur primitive
**Aspect typique compatible
=== Carcinome hépatocellulaire ===
*Facteurs de risque :
**'''Maladie chronique du foie''' pratiquement indispensable
**[[Cirrhose]] : 2 à 5%/an
**Sexe masculin
**Age
**Durée d'évolution de l'hépatopathie
**Association de plusieurs maladies chroniques du foie
**[[Diabète]]
*Circonstances de découverte :
**Révélation par une complication de la cirrhose
**Rarement, syndrome tumoral
*Caractéristiques :
**Vascularisation artérielle stricte → se réhausse plus que le parenchyme sain au temps artériel, hypodense au temps portal = ''wash-out''
*Argument en faveur : ↑ α-fœto-protéine
*Critères diagnostiques :
**Au mieux, ponction échoguidée, mais contre-indications :
***Risque de saignement, surtout si thrombopénie < 50 G/L ou TP < 50% (cirrhose +++)
***Ascite abondante
***Zone inaccessible à la ponction
**Sinon, diagnostic présomptif suffisant si :
***Patient atteint de cirrhose ou fibrose avancée
***Nodule > 2 cm avec réhaussement artériel et ''wash out'' ou αFP > 500 ng/mL
*Facteurs pronostiques : état général, sévérité d ela maladie chronique du foie, nombre de nodules, taille, invasion vasculaire
*Traitement :
**Curatif : ablation par résection ou radiofréquence
**Palliatif : chimioembolisation, thérapie ciblée
**Transplantation
*'''Dépistage''' :
**Systématique pour les patients cirrhotiques
**Echographie semestrielle
=== Cholangiocarcinome ===
*Aspect de tumeur hépatique si développée aux dépens des voies biliaires intrahépatiques
*Plus fréquent en cas de maladie chronique du foie ou de cholangite sclérosante primitive
*Aspect de métastase ou de CHC

= Démarche diagnostique =
#Maladie chronique du foie ?
#*Si oui → '''imagerie triphasique''' à la recherche d'un CHC : TDM ou IRM injectée avec temps artériel, portal et tardif
#*Sinon →
#Echographie
#*Lésion purement kystique, '''absence totale de paroi ou de cloison interne''' → kyste biliaire simple
#*+ Sérologies échinococcoses en cas de facteurs de risque
#*Si anomalies →
#'''Imagerie triphasique'''


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