147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin

Tumeurs du col utérin

• Lésions intra-épithéliales = pré-cancéreuses
• Cancers invasifs = franchissement de la membrane basale
• Histoire naturelle :
  • Infection à HPV oncogène (16 et 18 +++) transmise sexuellement, fréquente, persistante
  • 20% à 5 ans → Lésion Intra-Epithéliale de Bas Grade (LIEBG ou CIN1)
  • 30% → LIE Haut Grade (CIN 2 et 3)
  • 10 ans après l'infection → Cancer invasif du col

	Lésions intra-épithéliales	Cancer du col
Signes d'appel	Asymptomatique (FCU)	Métrorragies provoquées
Examen du col	Normal	Tumeur bourgeonnante
Conduite à tenir	Colposcopie Biopsies	Examen sous AG Biopsies Bilan d'extension
Histoire naturelle	Risque de cancer invasif Pas de risque de métastase	Extension loco-régionale Diffusion métastatique
Traitement	Conisation	Radiothérapie et chirurgie

Lésions intra-épithéliales

• Anomalies au niveau de la jonction entre épithélium pavimenteux de l'exocol et cylindrique de l'endocol, sensible aux infections par HPV

Prévention primaire : vaccination anti-HPV

• Deux vaccins :
  • Bivalent (Cervarix) pour les HPV 16 et 18 ; trois injections à 0, 1 et 6 mois
  • Tétravalent (Gardasil) pour les HPV 6, 11, 16 et 18 ; trois injections à 0, 2 et 6 mois
• Vaccin recommandé pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans et en rattrapage de 15 à 19 ans
• Prévention secondaire reste indiquée

Prévention secondaire : frottis cervico-utérin

• Réalisation par les gynécologues, sages-femmes et médecins traitants
• Dépistage recommandé entre 25 et 65 ans
• Un FCU tous les 3 ans avec contrôle à 1 an du premier
• Frottis conventionnel : étalement direct sur lame avec fixateur et envoi en anatomo-pathologie → simple mais qualité aléatoire
• Frottis en phase liquide : cytobrosse dans une phase liquide et envoi en anatomo-pathologie → cellules plus nombreuses et prélèvement de meilleur qualité mais plus coûteux
• Résultats rendus selon la classification de Bethesda 2001
• Qualité du prélèvement jugée sur la présence ou non de cellules glandulaires
• Conduite à tenir en fonction des résultats :
  • Ininterprétable → FCU à refaire
  • Normal → Prochain FCU à 3 ans (sauf premier frottis)
  • Anormal →
    • Colposcopie sans préparation, à l'acide acétique et au lugol
    • Avec biopsies des zones suspectes
    • Schéma daté et envoi en anatomo-pathologie

Prise en charge

• LIEBG ou CIN1 :
  • Surveillance par FCU et colposcopie à 6 mois
  • 70% de disparition spontanée à 2 ans → éviter le surtraitement
  • Traitement uniquement si la lésion persiste à 18 mois → vaporisation au LASER
• LIEHG ou CIN2 et 3 :
  • Exérèse chirurgicale par conisation
  • Examen anatomo-pathologique pour étudier les limites d'exérèses et le degré d'invasivité
• Complications de la conisation :
  • Précoces : hémorragiques +++
  • Tardives : accouchement prématuré, sténose cervicale cicatricielle (gênant la surveillance ultérieure), dysménorrhée en cas d'obstruction cicatricielle, infertilité par insuffisance de glaire cervicale
  • Surrisque de cancer du col de l'utérus (RR ≈ 4)
• Surveillance après CIN2 et 3 :
  • FCU + test HPV (détection de l'ADN sur prélèvement cervical) à 6 mois et à 18 mois
  • Si anomalie → colposcopie, biopsies ± nouvelle prise en charge
  • Puis FCU tous les ans pendant 10 ans

Cancer du col utérin

Epidémiologie

• 3 000 nouveaux cas par an (10^ème en fréquence), 1 000 décès
• Taux de survie tous stades confondus : 70% à 5 ans
• Facteurs de risque :
  • Infection à HPV de haut risque (6 et 11)
  • Tabac
  • Premiers rapports sexuels précoces
  • Immunodépression (HIV)
  • Partenaires sexuels multiples
  • Multiparité
  • Bas niveau socio-économique

Histoire naturelle

• Anatomopathologie :
  • 85% de carcinomes épidermoïdes
  • 10% d'adénocarinomes, de mauvais pronostic
  • 5% d'autres divers (sarcome...)
• Etapes :
  • Infection cervicale persistante à HPV de haut risque
  • Lésion intra-épithéliale au niveau de la jonction
  • Rupture de la membrane basale
  • Invasion stromale
  • Cancer micro-invasif, 5% de risque d'envahissement ganglionnaire
  • Cancer invasif vrai
• Extension :
  • Loco-régionale : vagin, corps utérin, paramètres +++ (uretères !), vessie, rectum
  • Lympathique : chaînes iliaques externes, primitives, puis lombo-aortiques
  • Métastases viscérales très tardives

Diagnostic

• Circonstances de découverte :
  • Métrorragies : sang rouge, indolores, provoquées
  • Pertes muco-purulentes en cas d'infection
  • Sur une complication (urologique, pelvienne, syndrome rectal)
• Examen clinique :
  • Spéculum : tumeur bourgeonnante, friable, ulcérée, saignant au contact, avec base indurée (peut être normal si stade 1a)
  • TV : induration, saignement au contact
  • Réalisation de biopsies
• Bilan d'extension :
  • IRM pelvienne = la référence, extension locale, régionale, et recherche d'adénopathies
  • Lymphadénectomie cœlioscopique reste indispensable car une métastase ganglionnaire change le pronostic et la prise en charge
  • L'examen sous AG n'est plus indispensable, réalisé si les biopsies n'ont pas été contributives
  • TEP-scanner en complément de l'IRM
• Marqueurs tumoraux : SCC (pour les carcinomes épidermoïdes), ACE (pour les adénocarcinomes)
• Classification = FIGO
  • Stade I = limité au col
    • Ia : micro-invasif (< 5 mm en profondeur et 7 mm horizontalement)
    • Ib : invasif
  • Stade II = cancer ayant dépassé le col
    • IIb si atteinte des paramètres
  • Stade III : atteinte du ⅓ inférieur du vagin ou de la paroi pelvienne
  • Stade IV : extension au-delà du pelvis ou atteinte vésicale ou rectale

Prise en charge

Remarque : officiellement pas au programme de l'ECN → résumée

• Plan cancer
• Cancer micro-invasif (Ia) → Traitement conservateur par conisation sauf si invasion stromale > 3 mm → hystérectomie totale + lymphadénectomie pelvienne
• Stades Ib à IVa → Radiochimiothérapie concomitante + curiethérapie utéro-vaginale ± chirurgie à 2 mois
• Stades IVb (envahissement à distance) → Pas de consensus
• Mesures associées : ALD, prise en charge psychologique
• Pas de contre-indication à un THS
• Surveillance : clinique tous les 6 mois ± frottis du dôme vaginal

Pronostic

• Dépend :
  • Du stade clinique
  • De l'atteinte ganglionnaire : divise par 3 les chances de guérison
  • Du volume tumoral (> 4 cm +++)
  • De la présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires
• Survie :
  • Tous stades confondus → 70% à 5 ans
  • Stade I et II → 80% à 5 ans
  • Stade IV → 20% à 5 ans