145 : Tumeurs de la cavité buccale et des voies aéro-digestives supérieures

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale et une tumeur des voies aéro-digestives supérieures

Epidémiologie

• 15% des cancers chez l'homme, 2% chez la femme
• Cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, hypopharynx et larynx : hommes alcoolo-tabagiques entre 45 et 70 ans ; carcinomes épidermoïdes, fréquence des lésions synchrones
• Cancers rhinosinusiens et du rhinopharynx :
  • Ethmoïde → poussières de bois +++ (tableau 47 des MP), adénocarcinome
  • Rhinopharynx : UCNT +++ (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type), lié à l'EBV, sujets d'Asie du Sud-Est ou nord-africains
• Prévention : suppression du tabac, consommation modérée d'alcool, aménagements de l'environnement de travail pour les MP

Généralités diagnostiques

• Signes d'appel :
  • Douleur, ulcération persistante, dysphonie, dysphagie
  • Chez un patient alcoolo-tabagique
  • Adénopathie cervicale
• Bilan d'extension local :
  • Examen clinique :
    • Inspection endobuccale et oropharyngée
    • Laryngoscopie indirecte + fibroscopie pharyngolaryngée + rhinoscopie
    • Palpation du plancher buccal et de la langue, mobilité de la base de langue
  • Panendoscopie des VADS :
    • Systématique, tube rigide, sous AG
    • Cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie, bronchoscopie
    • Taille de la tumeur, biopsies, localisations synchrones
  • TDM facio-cervico-thoracique injectée :
  • IRM pour les tumeurs du rhinopharynx, de la cavité buccale et de l'oropharynx
• Bilan d'extension régional :
  • Examen clinique à la recherche d'adénopathies
  • TDM cervicale injectée à la recherche d'ADP inflacliniques,
• Bilan d'extension général :
  • Radiographie de thorax + TDM thoracique, ± fibroscopie bronchique sur point d'appel
  • Bilan hépatique ± échographie
  • FOGD sauf carcinome du rhinopharynx ou des sinus
• Etat général :
  • Cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique, nutritionnel
  • Bilan pré-opératoire
  • Evaluation de la dépendance alcoolo-tabagique
  • Bilan stomatologique, surtout avant irradiation, avec extraction des dents malades et confection de gouttières fluorées (risque d'hyposialie, caries, déchaussements, ostéoradionécrose mandibulaire)

Suivi au long cours

• Au moins 5 ans
• Rechercher une récidive ou une métastase :
  • Examen général et ORL avec fibroscopie pharyngolaryngée
  • Radiographie pulmonaire F+P annuelle
  • Dosage de la TSH si irradiation ou chirurgie cervicale
  • TDM + panendoscopie des VADS de référence 6 mois après le suivi, à répéter sur point d'appel
  • Cancer du rhinopharynx : TDM ± IRM /6 mois pendant 2 ans puis /an jusqu'à 5 ans
• Rechercher des complications de la radiothérapie :
  • Dyspnée sur œdème post-radique, dysphagie
  • Ostéoradionécrose mandibulaire ou maxillaire
  • Hémorragie des gros vaisseaux du cou

Formes selon la localisation

Cancers de la cavité buccale

• Signes d'appel :
  • Leucoplasie : lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse
  • Lichen plan (précancéreux)
  • Ulcération rebelle aux soins
  • Glossodynies, gêne buccale, douleur, dysarthrie, otalgie
  • Hypersialorrhée, dysphagie
  • Adénopathie sous-mentonnière ou sous-maxillaire
• Examen physique :
  • Ulcération bourgeonnante saignant au contact
  • Lésion indurée
  • Trouble de la mobilité linguale
  • Palpation des aires ganglionnaires
• Cut-offs T1-T2-T3 : 2|4 cm
• Diagnostic par biopsie → carcinome épidermoïde
• Traitement en général radiochirurgical (chirurgie d'exérèse large + curage ganglionnaire + irradiation complémentaire)

Cancers de l'oropharynx

Amygdale

• Carcinomes (85%) :
  • Signes d'appel : gêne pharyngée unilatérale à la déglutition, otalgie unilatérale, ADP sous-angulomaxillaire
  • Examen : tumeur bourgeonnante ulcérée infiltrée de l'amygdale saignant au contact, parfois cachée par les piliers
  • Traitement : chirurgie d'exérèse avec évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral puis radiothérapie
• Lymphomes malins (15%) :
  • Lymphomes malins non-hodgkiniens
  • Prédominance masculine, 60 ans ++
  • Signes d'appel : hypertrophie unilatérale d'une amydgale, parfois pseudophlégmoneuse, gêne pharyngée, dysphonie, ADP
  • Bilan général :
    • Clinique : recherche d'ADP
    • Radiologique : TDM TAP, échographie hépatique
    • Hémogramme, myélogramme
    • Bilan immunologique
  • Traitement : polychimiothérapie + radiothérapie

Voile du palais

• Carcinome épidermoïde, rarement tumeur épithéliale salivaire (cylindrome)
• Facteurs favorisants : alcoolo-tabagisme, lésions leucoplasiques
• Signes d'appel : dysphagie haute, otalgie réflexe unilatérale, ADP cervicales
• Cliniquement : ulcération indurée du voile ou érythème diffus d'aspect framboisé ou dépoli
• Traitement : radiothérapie sur le lit tumoral et les aires ganglionnaires, pas de chirurgie sauf petite tumeur et après radiothérapie insuffisante, curage ganglionnaire bilatéral

Base de lange

• Carcinomes épidermoïdes bien différenciés en général, rarement lymphomes malins non-hodgkiniens
• Signes d'appel : dysphagie, otalgie réflexe, dysarthrie, ADP souvent bilatérale
• Cliniquement : palpation de la tumeur en base de langue, déviation ipsilatérale à la tumeur de la protraction
• Biopsies en laryngoscopie indirecte ou directe
• Traitement : radiochimiothérapie ± chirurgie mais mutilante +++ (troubles de la déglutition)
• Mauvais pronostic en général

Hypopharynx

• Signes d'appel :
  • Gêne pharyngée latéralisée, dysphagie haute
  • Otalgie réflexe unilatérale
  • ADP cervicale
  • Tumeur volumineuse : dysphonie, dyspnée laryngée, amaigrissement ++
• Cliniquement : laryngoscopie indirecte et laryngofibroscopie avec biopsie
• Traitement :
  • Référence = chirurgie (pharyngolaryngectomie totale avec évidement ganglionnaire bilatéral) mais impose trachéostomie et mutilation vocale ; complétée d'une radio- ou chimioradiothérapie
  • Possibilité de chimiothérapie néoadjuvante pour préservation d'organe
  • Possible radiothérapie si régression importante sous chimiothérapie
• 20% de survie à 5 ans, risque élevé de récidives locales et ganglionnaires

Larynx

A l'étage glottique

• Peu lymphophile → meilleur pronostic
• Rôle du tabac +++, 90% d'hommes
• Facteur favorisant local : laryngite chronique avec dysplasie (irritation tabagique, malmenage vocal)
• Histologiquement : carcinomes épidermoïdes différenciés
• Signes d'appel :
  • Dysphonie précoce, progressive, permanente → tout enrouement > 8 jours impose une laryngoscopie
  • Tardivement : dyspnée laryngée, gêne pharyngée, dysphagie, otalgie
  • ADP cervicales rares
• Diagnostic :
  • Examen clinique complété par la laryngoscopie au miroir + nasofibroscopie
  • TDM du larynx systématique pour le bilan d'extension
• Traitement :
  • Cancer de corde vocale mobile : cordectomie ou radiothérapie externe, 95% de survie à 5 ans
  • Cancers plus étendus : laryngectomie partielle ou subtotale reconstructive
  • Chimiothérapie néoadjuvante pour préservation d'organe si laryngectomie totale nécessaire (possible radiothérapie ensuite)

Sous-glottique

• Rare
• Signes d'appel : dyspnée laryngée, tardive
• Traitement radiochirurgical (LT + radiothérapie)
• Mauvais pronostic : envahissement thyroïdien/médiastinal fréquent, lymphophilie +++

Sus-glottique

• Proches des cancers de l'hypopharynx
• Signes d'appels tardifs : gêne pharyngée, dysphagie
• Traitement radiochirurgical (LT + évidement ganglionnaire cervical + radiothérapie)

Rhinopharynx

• Topographie profonde, proche de la base du crâne, symptômes riches mais trompeurs → diagnostic tardif, mauvais pronostic
• Epidémiologie :
  • UCNT = Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type, 85% des cas
  • 15% de lymphomes (en général malin non-hodgkinien)
  • Distribution géographique particulière : Asie du Sud-Est et Alaska +++, pourtour méditerranéen ++
  • A tous les âges (même enfants), 1/3 de femmes
  • Non-lié à l'alcool ou au tabac
  • Facteur viral étiologique : virus Epstein-Barr (EBV), avec présence d'anticorps
• Signes d'appel :
  • Cervicaux : ADP haute et postérieure souvent bilatérale
  • Otologiques : obstruction tubaire unilatérale → hypoacousie de transmission, autophonie, bourdonnements ; toute OSM unilatérale doit faire rechercher un cancer du cavum
  • Rhinologiques : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée sérosanglante
  • Neurologiques : névralgies (V, IX), paralysies oculo-motrices
• Cliniquement :
  • Examen du cavum par rhinoscopie antérieure et postérieure → tumeur latérale ou postéro-supérieure, ulcérobourgeonnante
  • Otoscopie : OSM unilatérale
• Bilan d'extension :
  • Audiométrie
  • TDM injectée et IRM à la recherche d'atteintes cervicales et basicrâniennes
  • Recherche de métastases osseuses, pulmonaires et hépatiques
• Diagnostics différentiels :
  • Hypertrophie des végétations adénoïdes
  • Polype antrochoanal
  • Fibrome nasopharyngien de la puberté masculine
  • Ulcérations granulomateuses rares (TB, Sarcoïdose)
• Traitement :
  • Radiothérapie du lit tumoral et des aires ganglionnaires
  • Chirurgie : exérèse des reliquats ganglionnaires persistants
  • Chimiothérapie : selon le stade ou en cas de métastase
• 30% de survie à 5 ans, fonction du type histologique et de l'extension
• Penser à la sérologie EBV pour le suivi

Fosses nasales et sinus

Ethmoïde

• Epidémiologie :
  • Non-lié à l'alcool et au tabac
  • Facteurs professionnels : professions du bois et adénocarcinome ethmoïdal, nickel, nitrosamines, amiante
• Signes d'appel :
  • Syndrome nasal : obstruction unilatérale, rhinorrhée mucopurulente éventuellement sanglante, épistaxis spontanée unilatérale à répétition
  • Syndrome ophtalmologique : œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptôsis, paralysie oculaire, diplopie
  • Syndrome neurologique : névralgie faciale symptomatique
• Cliniquement :
  • Rhinoscopie antérieure : masse bourgeonnante, hémorragique, parfois polype sentinelle
  • Bilan d'extension clinique : cavité buccale, face, région péri-orbitaire, ADP cervicale
  • Nasofibroscopie → tumeur bourgeonnante du méat moyen
• En général, adénocarcinome ; rarement, tumeur de la plaque olfactive (esthésioneuroblastome), papillome inversé ou mélanome
• Bilan d'extension :
  • TDM du massif facial avec coupes coronales
  • IRM pour l'orbite et l'étage antérieur
• Evolution en générale locorégionale (orbite, endocrâne, fosse temporale ou ptérygomaxillaire, sinus, cavité buccale), rarement métastatique (ganglion, poumon, os, cerveau)
• Traitement : radiochirurgical (abord ORL ou ORL + neurochirurgical)
• 40% de survie à 5 ans

Cancer du sinus maxillaire

• Favorisé par une infection nasosinusienne chronique
• Sujets âgés
• Signes d'appel :
  • Douleurs prédominantes dentaires (pulpite) ou névralgie faciale au niveau du nerf sous-orbitaire
  • Sinusite maxillaire aiguë ou chronique avec rhinorrhée fétide et hémorragique
  • Ulcération gingivale hémorragique
  • Tuméfaction de la fosse canine et de la joue
• Carcinomes épidermoïdes +++
• Prise en charge similaire au cancer de l'ethmoïde mais pronostic moins bon