145 : Tumeurs de la cavité buccale et des voies aéro-digestives supérieures
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale et une tumeur des voies aéro-digestives supérieures
Epidémiologie
- 15% des cancers chez l'homme, 2% chez la femme
- Cancers de la cavité buccale, de l'oropharynx, hypopharynx et larynx : homes alcoolo-tabagiques entre 45 et 70 ans ; carcinomes épidermoïdes, fréquence des lésions synchrones
- Cancers rhinosinusiens et du rhinopharynx :
- Ethmoïde → poussières de bois +++ (tableau 47 des MP), adénocarcinome
- Rhinopharynx : UCNT +++ (Undifferentiated Carcinma of Nasopharyngeal Type), lié à l'EBV, sujets d'Asie du Sud-Est ou nord-africains
- Prévention : suppression du tabac, consommation modérée d'alcool, aménagements de l'environnement de travail pour les MP
Généralités diagnostiques
- Signes d'appel :
- Douleur, ulcération persistante, dysphonie, dysphagie
- Chez un patient alcoolo-tabagique
- Adénopathie cervicale
- Bilan d'extension local :
- Examen clinique :
- Inspection endobuccale et oropharyngée
- Laryngoscopie indirecte + fibroscopie pharyngolaryngée + rhinoscopie
- Palpation du plancher buccal et de la langue, mobilité de la base de langue
- Panendoscopie des VADS :
- Systématique, tube rigide, sous AG
- Cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie, oesophagoscopie, bronchoscopie
- Taille de la tumeur, biopsies, localisations synchrones
- TDM facio-cervico-thoracique injectée :
- IRM pour les tumeurs du rhinopharynx, de la cavité buccale et de l'oropharynx
- Examen clinique :
- Bilan d'extension régional :
- Examen clinique à la recherche d'adénopathies
- TDM cervicale injectée à la recherche d'ADP inflacliniques,
- Bilan d'extension général :
- Radiographie de thorax + TDM thoracique, ± fibroscopie bronchique sur point d'appel
- Bilan hépatique ± échographie
- FOGD sauf carcinome du rhinopharynx ou des sinus
- Etat général :
- Cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique, nutritionnel
- Bilan pré-opératoire
- Evaluation de la dépendance alcoolo-tabagique
- Bilan stomatologique, surtout avant irradiation, avec extraction des dents malades et confection de gouttières fluorées (risque d'hyposialie, caries, déchaussements, ostéoradionécrose mandibulaire)
Suivi au long cours
- Au moins 5 ans
- Rechercher une récidive ou une métastase :
- Examen général et ORL avec fibroscopie pharyngolaryngée
- Radiographie pulmonaire F+P annuelle
- Dosage de la TSH si irradiation ou chirurgie cervicale
- TDM + panendoscopie des VADS de référence 6 mois après le suivi, à répéter sur point d'appel
- Cancer du rhinopharynx : TDM ± IRM /6 mois pendant 2 ans puis /an jusqu'à 5 ans
- Rechercher des complications de la radiothérapie :
- Dyspnée sur œdème post-radique, dysphagie
- Ostéoradionécrose mandibulaire ou maxillaire
- Hémorragie des gros vaisseaux du cou
Formes selon la localisation
Cancers de la cavité buccale
- Signes d'appel :
- Leucoplasie : lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse
- Lichen plan (précancéreux)
- Ulcération rebelle aux soins
- Glossodynies, gêne buccale, douleur, dysarthrie, otalgie
- Hypersialorrhée, dysphagie
- Adénopathie sous-mentonnière ou sous-maxillaire
- Examen physique :
- Ulcération bourgeonnante saignant au contact
- Lésion indurée
- Trouble de la mobilité linguale
- Palpation des aires ganglionnaires
- Cut-offs T1-T2-T3 : 2|4 cm
- Diagnostic par biopsie → carcinome épidermoïde
- Traitement en général radiochirurgical (chirurgie d'exérèse large + curage ganglionnaire + irradiation complémentaire)
Cancers de l'oropharynx
Amygdale
- Carcinomes (85%) :
- Signes d'appel : gêne pharyngée unilatérale à la déglutition, otalgie unilatérale, ADP sous-angulomaxillaire
- Examen : tumeur bourgeonnante ulcérée infiltrée de l'amygdale saignant au contact, parfois cachée par les piliers
- Traitement : chirurgie d'exérèse avec évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral puis radiothérapie
- Lymphomes malins (15%) :
- Lymphomes malins non-hodgkiniens
- Prédominance masculine, 60 ans ++
- Signes d'appel : hypertrophie unilatérale d'une amydgale, parfois pseudophlégmoneuse, gêne pharyngée, dysphonie, ADP
- Bilan général :
- Clinique : recherche d'ADP
- Radiologique : TDM TAP, échographie hépatique
- Hémogramme, myélogramme
- Bilan immunologique
- Traitement : polychimiothérapie + radiothérapie
Voile du palais
- Carcinome épidermoïde, rarement tumeur épithéliale salivaire (cylindrome)
- Facteurs favorisants : alcoolo-tabagisme, lésions leucoplasiques
- Signes d'appel : dysphagie haute, otalgie réflexe unilatérale, ADP cervicales
- Cliniquement : ulcération indurée du voile ou érythème diffus d'aspect framboisé ou dépoli
- Traitement : radiothérapie sur le lit tumoral et les aires ganglionnaires, pas de chirurgie sauf petite tumeur et après radiothérapie insuffisante, curage ganglionnaire bilatéral
Base de lange
- Carcinomes épidermoïdes bien différenciés en général, rarement lymphomes malins non-hodgkiniens
- Signes d'appel : dysphagie, otalgie réflexe, dysarthrie, ADP souvent bilatérale
- Cliniquement : palpation de la tumeur en base de langue, déviation ipsilatérale à la tumeur de la protraction
- Biopsies en laryngoscopie indirecte ou directe
- Traitement : radiochimiothérapie ± chirurgie mais mutilante +++ (troubles de la déglutition)
- Mauvais pronostic en général
Hypopharynx
- Signes d'appel :
- Gêne pharyngée latéralisée, dysphagie haute
- Otalgie réflexe unilatérale
- ADP cervicale
- Tumeur volumineuse : dysphonie, dyspnée laryngée, amaigrissement ++
- Cliniquement : laryngoscopie indirecte et laryngofibroscopie avec biopsie
- Traitement :
- Référence = chirurgie (pharyngolaryngectomie totale avec évidement ganglionnaire bilatéral) mais impose trachéostomie et mutilation vocale ; complétée d'une radio- ou chimioradiothérapie
- Possibilité de chimiothérapie néoadjuvante pour préservation d'organe
- Possible radiothérapie si régression importante sous chimiothérapie
- 20% de survie à 5 ans, risque élevé de récidives locales et ganglionnaires
Larynx
A l'étage glottique
- Peu lymphophile → meilleur pronostic
- Rôle du tabac +++, 90% d'hommes
- Facteur favorisant local : laryngite chronique avec dysplasie (irritation tabagique, malmenage vocal)
- Histologiquement : carcinomes épidermoïdes différenciés
- Signes d'appel :
- Dysphonie précoce, progressive, permanente → tout enrouement > 8 jours impose une laryngoscopie
- Tardivement : dyspnée laryngée, gêne pharyngée, dysphagie, otalgie
- ADP cervicales rares
- Diagnostic :
- Examen clinique complété par la laryngoscopie au miroir + nasofibroscopie
- TDM du larynx systématique pour le bilan d'extension
- Traitement :
- Cancer de corde vocale mobile : cordectomie ou radiothérapie externe, 95% de survie à 5 ans
- Cancers plus étendus : laryngectomie partielle ou subtotale reconstructive
- Chimiothérapie néoadjuvante pour préservation d'organe si laryngectomie totale nécessaire (possible radiothérapie ensuite)
Sous-glottique
- Rare
- Signes d'appel : dyspnée laryngée, tardive
- Traitement radiochirurgical (LT + radiothérapie)
- Mauvais pronostic : envahissement thyroïdien/médiastinal fréquent, lymphophilie +++
Sus-glottique
- Proches des cancers de l'hypopharynx
- Signes d'appels tardifs : gêne pharyngée, dysphagie
- Traitement radiochirurgical (LT + évidement ganglionnaire cervical + radiothérapie)
Rhinopharynx
- Topographie profonde, proche de la base du crâne, symptômes riches mais trompeurs → diagnostic tardif, mauvais pronostic
- Epidémiologie :
- UCNT = Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type, 85% des cas
- 15% de lymphomes (en général malin non-hodgkinien)
- Distribution géographique particulière : Asie du Sud-Est et Alaska +++, pourtour méditerranéen ++
- A tous les âges (même enfants), 1/3 de femmes
- Non-lié à l'alcool ou au tabac
- Facteur viral étiologique : virus Epstein-Barr (EBV), avec présence d'anticorps
- Signes d'appel :
- Cervicaux : ADP haute et postérieure souvent bilatérale
- Otologiques : obstruction tubaire unilatérale → hypoacousie de transmission, autophonie, bourdonnements ; toute OSM unilatérale doit faire rechercher un cancer du cavum
- Rhinologiques : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée sérosanglante
- Neurologiques : névralgies (V, IX), paralysies oculo-motrices
- Cliniquement :
- Examen du cavum par rhinoscopie antérieure et postérieure → tumeur latérale ou postéro-supérieure, ulcérobourgeonnante
- Otoscopie : OSM unilatérale
- Bilan d'extension :
- Audiométrie
- TDM injectée et IRM à la recherche d'atteintes cervicales et basicrâniennes
- Recherche de métastases osseuses, pulmonaires et hépatiques
- Diagnostics différentiels :
- Hypertrophie des végétations adénoïdes
- Polype antrochoanal
- Fibrome nasopharyngien de la puberté masculine
- Ulcérations granulomateuses rares (TB, Sarcoïdose)
- Traitement :
- Radiothérapie du lit tumoral et des aires ganglionnaires
- Chirurgie : exérèse des reliquats ganglionnaires persistants
- Chimiothérapie : selon le stade ou en cas de métastase
- 30% de survie à 5 ans, fonction du type histologique et de l'extension
- Penser à la sérologie EBV pour le suivi
Fosses nasales et sinus
Ethmoïde
- Epidémiologie :
- Non-lié à l'alcool et au tabac
- Facteurs professionnels : professions du bois et adénocarcinome ethmoïdal, nickel, nitrosamines, amiante
- Signes d'appel :
- Syndrome nasal : obstruction unilatérale, rhinorrhée mucopurulente éventuellement sanglante, épistaxis spontanée unilatérale à répétition
- Syndrome ophtalmologique : œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptôsis, paralysie oculaire, diplopie
- Syndrome neurologique : névralgie faciale symptomatique
- Cliniquement :
- Rhinoscopie antérieure : masse bourgeonnante, hémorragique, parfois polype sentinelle
- Bilan d'extension clinique : cavité buccale, face, région péri-orbitaire, ADP cervicale
- Nasofibroscopie → tumeur bourgeonnante du méat moyen
- En général, adénocarcinome ; rarement, tumeur de la plaque olfactive (esthésioneuroblastome), papillome inversé ou mélanome
- Bilan d'extension :
- TDM du massif facial avec coupes coronales
- IRM pour l'orbite et l'étage antérieur
- Evolution en générale locorégionale (orbite, endocrâne, fosse temporale ou ptérygomaxillaire, sinus, cavité buccale), rarement métastatique (gangliong, poumon, os, cerveau)
- Traitement : radiochirurgical (abord ORL ou ORL + neurochirurgical)
- 40% de survie à 5 ans
Cancer du sinus maxillaire
- Favorisé par une infection nasosinusienne chronique
- Sujets âgés
- Signes d'appel :
- Douleurs prédominantes dentaires (pulpite) ou névralgie faciale au niveau du nerf sous-orbitaire
- Sinusite maxillaire aiguë ou chronique avec rhinorrhée fétide et hémorragique
- Ulcération gingivale hémorragique
- Tuméfaction de la fosse canine et de la joue
- Carcinomes épidermoïdes +++
- Prise en charge similaire au cancer de l'ethmoïde mais pronostic moins bon