134 : Néphropathie vasculaire : Différence entre versions
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*Objectifs = améliorer le contrôle tensionnel et prévenir les complications (néphropathie ischémique, occlusion et thrombose) | *Objectifs = améliorer le contrôle tensionnel et prévenir les complications (néphropathie ischémique, occlusion et thrombose) |
Version actuelle en date du 24 mars 2014 à 12:00
Sommaire
- 1 Objectif
- 2 Généralités
- 3 Néphropathies vasculaires aiguës et rapidement progressives
- 4 Néphropathies vasculaires chroniques
Objectif
- Diagnostiquer une néphropathie vasculaire
Généralités
- Eléments cliniques communs :
- HTA au premier plan
- Protéinurie et hématurie en général modérées
- Insuffisance rénale souvent sévère et rapidement progressive
Néphropathies vasculaires aiguës et rapidement progressives
Syndrome hémolytique et urémique
- Lésion histologique caractéristique = microangiopathie thrombotique (MAT) : occlusion artériolaire par des thrombi fibrineux
- Autre manifestation de MAT : purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) : atteinte cérébrale au premier plan, atteinte rénale modérée, forme touchant plutôt l'adulte
Diagnostic
- Association :
- D'une atteinte rénale vasculaire : insuffisance rénale aiguë, HTA, hématurie, protéinurie
- Et d'une atteinte hématologique : thrombopénie de consommation + anémie hémolytique : ↓ haptoglobine, ↑ LDH, schizocytes > 2%
- En général, chez l'enfant, causé par des bactéries productrices de toxines Shiga-like induisant des lésions endothéliales entraînant une agrégation plaquettaire qui va occlure la lumière artériolaire
Causes
- SHU post-infectieux :
- Forme typique : entérobactérie productrice de Shiga-like toxins (SLT) : E. coli O157:H7, Salmonelles, Shigelles
- HIV
- SHU iatrogène : mitomycine C, gemcitabine, estroprogestatifs, quinine, ticlopidine, ciclosporine, tacrolimus
- SHU au cours d'une grossesse (prééclampsie) et post-partum
- SHU compliquant une maladie sous-jacente : HTA maligne, sclérodermie, LED, SAPL, néphropathies glomérulaires
- SHU paranéoplasique
- Formes familiales ou récidivantes :
- Déficit en protéase du facteur de Willebrand : constitutionnel ou par production d'auto-anticorps
- Déficits constitutionnels en protéines du complément
- SHU idiopathique
Forme typique de l'enfant
- Forme typique = SHU post-diarrhéique de l'enfant (90% des SHU de l'enfant)
- Epidémiologie :
- Première cause d'IRA chez l'enfant de 1 à 3 ans
- Souvent en été, ± par petites épidémies
- E. coli O157:H7 +++
- Début brutal avec diarrhée parfois sanglante, fièvre et IRA souvent anurique
- Biopsie rénale inutile
- Examen des selles : recherche de la souche ou de la toxine
- Evolution spontanément favorable en 1 à 2 semaines → traitement symptomatique
- Bon pronostic en général, pas de tendance à la récidive
- Facteurs pronostiques péjoratifs (à la phase initiale) : GB > 20 G/L, oligurie > 10 jours, atteinte histologique > 50%
- Prise en charge :
- De l'IRA/de l'hyperkaliémie : EER ++
- Correction des troubles hydro-électrolytiques
- Pas d'ATB, pas de traitement symptomatique de la diarrhée
- Transfusion CG si anémie < 6 g/dL, éviter la transfusion de plaquettes
- Déclaration si TIAC, mesures d'hygiène élémentaires
SHU de l'adulte
- Epidémiologie :
- Causes plus variées
- 30% de formes idiopathiques récidivantes
- Biopsie rénale habituellement, après correction de la thrombopénie et de l'HTA → lésions glomérulaires et artériolaires
- Pronostic :
- Rénal : 60% de séquelles rénales
- Vital : selon la cause, mais mortalité élevée
- Traitement :
- Traitement étiologique ou éviction d'un facteur causal
- Traitement spécifique : échanges plasmatiques, corticothérapie
Néphroangiosclérose maligne
- =HTA maligne
- Conséquence d'une HTA sévère ou accélérée
- Fréquente hypovolémie paradoxale en phase initiale qui peut aggraver l'IRA
- ARP et aldostéronémie très élevées
Diagnostic
- Clinique = PAd ≥ 130 mmHg associée à 2 signes de retentissement viscéral :
- Rétinopathie hypertensive stade III ou IV
- Encéphalopathie hypertensive ou AVC hémorragique
- Insuffisance rénale rapidement progressive
- Insuffisance ventriculaire gauche
- Signes généraux : asthénie, amaigrissement
- Syndrome polyuro-polydipsique fréquent dans les semaines précédant le diagnostic
- Biologique :
- Insuffisance rénale avec protéinurie, parfois de type néphrotique
- Parfois anémie hémolytique et schizocytose (SHU)
- Hypokaliémie par hyperaldostéronisme secondaire
- Histologique :
- PBR contre-indiquée tant que la PA n'est pas contrôlée
- NAS maligne = lésions des petites artères, des artérioles et des glomérules
- Prolifération cellulaire, élaboration de fibres collagène avec aspect en bulbe d'oignon et obstruction de la lumière des vaisseaux
- Lésions de nécrose fibrinoïde
- Parfois lésions de la maladie causale sous-jacente
Etiologie
- HTA essentielle = 2/3 des cas : HTA négligée ou arrêt de traitement
- HTA secondaire :
- Sténose de l'artère rénale (recherchée systématiquement)
- Glomérulonéphrite chronique (à IgA ++)
- Périartérite noueuse, sclérodermie
- Prise d'estroprogestatifs
Prise en charge
- Urgence médicale nécessitant l'hospitalisation en USI
- Contrôle tensionnel :
- Objectif : baisse de PAM de 20 mmHg en quelques minutes, objectif final de 110 de PAM en quelques heures
- Par titration IV : Nicardipine (Loxen), Urapidil (Eupressyl), IEC après normalisation de la volémie
- Contrôle de la volémie :
- Hypovolémie → correction rapide par SSI, contre-indication aux diurétiques
- Insuffisance ventriculaire gauche → diurétiques de l'anse et dérivés nitrés
- Pronostic :
- Détérioration fréquente de la fonction rénale au cours des premiers mois nécessitant parfois une EER
- Possible restauration ultérieure à la fonction antérieure
- Nécessité d'un traitement anti-hypertenseur au long cours par bloqueur du SRAA
Embolies de cristaux de cholestérol
- Rupture de plaques athéromateuses → migration de cristaux de cholestérol
- Incidence sous-estimée, 15% des sujets athéromateux et jusqu'à 75% après intervention sur l'aorte
Diagnostic
- Notion de facteur déclenchant : chirurgie aortique, artériographie, mise en route d'un traitement anticoagulant ou thrombolytique
- Clinique :
- Insuffisance rénale rapidement progressive ou d'installation lente
- Livedo, purpura nécrotique, gangrène distale des extrémités
- Asthénie, myalgies
- Biologique : syndrome inflammatoire, éosinophilie, hypocomplémentémie
- Confirmation du diagnostic :
- Fond d’œil : visualisation des emboles
- Biopsie cutanée d'un livedo
- Si ces deux examens sont négatifs → PBR : occlusion des artérioles par des cristaux de cholestérol avec réaction inflammatoire au voisinage
Prise en charge
- Symptomatique surtout : arrêt des anticoagulants, contrôle tensionnel, EER
- Corticothérapie
- Pronostic sévère : 40% de mortalité à 6 mois
Occlusion aiguë d'une (des) artère(s) rénale(s)
- Contexte :
- Anomalie de la paroi vasculaire : sténose athéromateuse, angioplastie luminale, dissection de l'artère rénale ou aortique étendue aux artères rénales
- Parfois en l'absence d'anomalie pariétale : embolie artérielle (FA, végétation mitrale) ou traumatisme
- Tableau brutal associant : douleurs lombaires (mimant une colique néphrétique), hématurie macroscopique, poussée hypertensive, anurie si occlusion bilatérale
- Diagnostic : Doppler, TDM, angio-IRM ou artériographie
- Urgence extrême : revascularisation (chirurgicale ou par angioplastie) réalisable que pendant les 6 premières heures
- Alternatives : fibrinolytiques, anticoagulants
Périartérite noueuse
- Angéite nécrosante touchant les artères de moyen calibre
- 30% dues à une hépatite B aiguë ou récente, 70% de cause inconnue
- Présentation :
- Signes généraux : AEG, fièvre, syndrome inflammatoire
- Neuropathie périphérique (sciatique poplité externe ++)
- Arthralgies, myalgies, douleurs abdominales
- Signes cutanés : livedo, nodules
- Artérite des membres inférieurs
- AVC
- Atteinte rénale : hématurie, HTA, insuffisance rénale
- Confirmation histologique : aspect d'angéite nécrosante sur une biopsie de muscle, de nerf ou de peau
- Eviter la PBR : présence d'anévrysmes artériels !
- Traitement :
- PAN liée à HBV : traitement antiviral + corticothérapie
- PAN non-liée à HBV : corticothérapie ± cyclophosphamide ou azathioprine
Sclérodermie
- Maladie de système rare
- Présentation :
- Femmes de 30 à 50 ans
- Atteinte cutanée : sclérodactylie, syndrome de Raynaud, troubles pigmentaires
- Atteinte œsophagienne : reflux, dysphagie
- Atteinte pulmonaire : fibrose interstitielle diffuse
- Atteinte cardiaque : péricardite chronique, myocardite
- Types d'atteinte rénale :
- Atteinte rénale chronique lentement progressive : HTA, protéinurie modérée, insuffisance rénale lente, lésions d'endartérite avec fibrose péri-artérielle à la PBR
- Crise aiguë sclérodermique : HTA maligne avec SHU ; traitement anti-hypertenseur en urgence (IEC++)
Néphropathies vasculaires chroniques
Sténose de l'artère rénale
- =HTA rénovasculaire
- Entraîne une HTA souvent sévère compromettant le capital néphronique en aval
- Fréquente +++ chez les diabétiques de type 2
Causes
Sténose athéromateuse | Fibrodysplasie de la media | |
---|---|---|
Fréquence | 90% | 10% |
Terrain | Homme > 45 ans | Femme entre 25 et 40 ans |
FdRV | Multiples | Absents |
Localisation de la sténose | Lésions proximales Souvent bilatérales |
Lésions distales Aspect en collier de perles |
Risque thrombotique | Elevé | Faible |
Présentation
- Diagnostic aisé si apparition d'une HTA récente et brutale chez une femme jeune avec souffle abdominal
- Plus compliqué en cas de terrain polyvasculaire :
- Contexte : HTA ancienne, athérosclérose compliquée et mauvaise observance
- Caractéristiques de l'HTA : début brutal, sévère ou récemment aggravée, résistante à une trithérapie dont un diurétique avec hypotension sous IEC
- Clinique : souffles vasculaires diffus, rétinopathie hypertensive, OAP récidivants
- Biologie : hypokaliémie (hyperaldostéronisme secondaire), dégradation de la fonction rénale sous bloqueur du SRAA, insuffisance rénale avec protéinurie et hématurie faiblement abondantes
Confirmation diagnostique
- Echographie rénale : asymétrie des reins
- Doppler des artères rénales :
- Avantages : disponibilité, sensibilité, analyse des flux, mesure des index de résistance (= facteur pronostique)
- Limites : obésité, expérience du radiologue
- TDM :
- Avantages : visualisation directe des artères rénales, visualisation des calcifications
- Limites : néphrotoxicité des produits de contraste, irradiation
- Angio-IRM :
- Avantages : visualisation directe des artères rénales, pas de néphrotoxicité
- Limites : disponibilité, surestimation des lésions, toxicité cutanée du gadolinium si DFG < 30 mL/min
- Artériographie rénale :
- Avantages : gold-standard, intérêt diagnostique et thérapeutique
- Limites : néphrotoxicité des produits de contraste, risque d'embolies de cristaux de cholestérol
- Reste la référence car permet de confirmer le diagnostic, de préciser le type de sténose, la localisation, et d'orienter le choix thérapeutique
Traitement
- Objectifs = améliorer le contrôle tensionnel et prévenir les complications (néphropathie ischémique, occlusion et thrombose)
- Méthodes de revascularisation :
- Interventionnelles : angioplastie transluminale percutanée, pontage aorto-rénal chirurgical
- Médicale : traitement anti-hypertenseur
- Indications :
- Sténoses fibrodysplasiques
- Traitement de choix = angioplastie transluminale
- Guérison ou amélioration dans 80% des cas, resténose rare, revascularisation chirurgicale si échec
- Sténose athéromateuse
- Indications de la revascularisation :
- Rein > 8 cm du côté sténosé
- HTA sévère résistant au traitement avec OAP récidivants ou IRC s'aggravant
- Sténose > 75%
- Sténose bilatérale ou unilatérale sur rein unique
- Angioplastie percutanée :
- Première intention, souvent avec mise en place d'une endoprothèse
- Mais résultat inconstant sur le contrôle tensionnel
- Complications précoces : hématome au point de ponction, dissection, thrombose/perforation de l'artère rénale, embolies de cristaux de cholestérol
- Complications tardives : re-sténose (30% à 2 ans) → surveillance +++
- Chirurgie :
- Meilleur résultat sur le contrôle tensionnel
- Resténose rare
- Mortalité périopératoire élevée : 5%
- Indications de la revascularisation :
- Traitement médical :
- En cas d'impossibilité ou d'échec de la revascularisation
- Souvent bi- ou trithérapie
- IEC efficaces mais possibles uniquement si le rein controlatéral est sain, avec surveillance de la kaliémie et de la créatininémie
- Sténoses fibrodysplasiques
Néphroangiosclérose bénigne
- Néphropathie vasculaire chronique compliquant une HTA évoluant de longue date
- Risque d'IRC proportionnel à la sévérité de l'HTA
Diagnostic
- Diagnostic d'exclusion avec faisceau d'arguments :
- HTA ancienne mal équilibrée avec retentissement (cardiaque, oculaire)
- Insuffisance rénale chronique lentement progressive
- Syndrome urinaire pauvre : microalbuminurie ou protéinurie modérée
- Reins de taille normale ou diminuée, symétriques, contours harmonieux, sans sténose de l'artère rénale