129 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention : Différence entre versions
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*En prévention primaire : après échec du traitement diététique bien suivi pendant 3 mois | *En prévention primaire : après échec du traitement diététique bien suivi pendant 3 mois |
Version actuelle en date du 6 avril 2014 à 17:36
Sommaire
Objectifs
- Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique
- Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives
Facteurs de risque cardiovasculaire
Non-modifiables
- Age : > 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme
- Sexe masculin avant 70 ans
- Hérédité : antécédent familial d'infarctus du myocarde ou de mort subite avant 55/65 ans chez un/une apparenté(e) au 1er degré, ou AVC avant 45 ans
Modifiables
- Tabagisme :
- Altération de la fonction endothéliale
- Perturbation de la vasomotricité
- Activation de l'agrégation plaquettaire
- Effet athérogène et prothrombotique
- Risque proportionnel à l'exposition (paquets-années)
- Bénéfice de l'arrêt en 3 ans
- HTA :
- RR : 7 pour AVC, 3 pour maladie coronaire, 2 pour l'AOMI
- Dyslipidémies :
- Principalement LDL-cholestérol > 1,6 g/L (4,1 mmol/L)
- Corrélation négative avec HDL-cholestérol, protecteur si > 0,4 g/L (1 mmol/L)
- Triglycérides : élévation isolée n'est pas un FdR, mais peut s'inclure dans un syndrome métabolique
- Diabète :
- Type I ou II
- RR > 2
- Insuffisance rénale : forte incidence des complications cardiovasculaires
- Sédentarité : rôle d'aggravation des autres facteurs associés
- Obésité : surtout de type androïde +++, souvent associée aux autres FdR
- Syndrome métabolique :
- Risque de complications cardiovasculaires et risque élevé d'apparition d'un diabète
- Diagnostic si présence de 3 des 5 éléments suivants :
- Obésité abdominale : périmètre abdominal > 102 (homme)/88 (femme) cm
- HDL-cholestérol : <0,40 g/L (1 mmol/L) chez l'homme, < 0,50 (1,3 mmol/L) chez la femme
- Triglycérides > 1,5 g/L (1,7 mmol/L)
- PA > 130/85 mmHg
- Glycémie à jeun > 1,10 g/L (6,1 mmol/L)
Marqueurs de risque
- Facteurs de gravité dont l'influence sur l'évolution de la maladie n'a pas été démontrée
- Facteurs psycho-sociaux et environnementaux
- Stress
- Excès d'alcool
- CRP...
- Fibrinogène augmenté
- Hyperhomocystéinémie
Risque cardiovasculaire global
- Probabilité de développer une maladie cardiovasculaire symptomatique dans les 10 ans
- Calculé grâce au nombre de facteurs de risque présents (pas addition mais multiplication)
- Exemples :
- Echelle de morbi-mortalité de Framingham
- Echelle SCORE de l'ESC
- Indications d'évaluation :
- Si ATCD familiaux
- Avant de débuter un traitement modifiant le profil lipidique : traitement estroprogestatif, corticothérapie
- Découverte d'une maladie cardiovasculaire
- Devant la découverte de tout FdRV, ne sera renouvelé qu'à 45 ans (H)/55 ans (F) si normal
Prévention
Individuelle
- Suppression du tabac
- Mesures hygiéno-diététiques
- Activité physique régulière
- Education thérapeutique
Collective
- Réglementation anti-tabac
- Limitation de la teneur en sel dans les aliments
- Education alimentaire scolaire
- Campagnes d'information
- Accès aux équipements sportifs
Prévention primaire
- Sevrage tabagique
- HTA :
- Régime hyposodé limité à 6 g/j
- Diminution de la consommation d'alcool
- Activité physique
- Traitement anti-hypertenseur si > 14/9 (13/8 chez l'insuffisant rénal ou le diabétique)
- Dyslipidémies :
- Règles hygiéno-diététiques
- Activité physique
- Perte de poids
- Objectifs de LDL définis selon le nombre de FdR, association d'une statine pour les atteindre :
Nombre de facteurs de risque | 0 | 1 | 2 | > 2 | Haut risque ou prévention secondaire |
---|---|---|---|---|---|
Cible de LDL-cholestérol | < 2,2 g/L | < 1,9 g/L | < 1,6 g/L | < 1,3 g/L | < 1 g/L |
- Traitement du diabète
Prévention secondaire
- But : diminuer le risque de récidive et de complication
- Supprimer tous les FdRV modifiables
- Objectifs :
- LDL-cholestérol : < 1 g/L (voire 0,8 g/L dans les recommandations européennes)
- PA < 130/80 mmHg si diabète ou insuffisance rénale
Dyslipidémies
- Exploration d'une anomalie lipidique :
- Contenu : cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides
- LDL-cholestérol calculé par la formule de Friedewald : LDL-C = CT - HDL-C - TG/x avec x = 5 si g/L et x = 2,2 si mmol/L
- Si TG > 4 g/L, formule de Friedewald n'est plus valable → dosage du LDL-C
- Classification pragmatique :
- Hypercholestérolémie pure (IIa) : LDL-C > 1,60 g/L
- Hypertriglycéridémie pure (IV) : TG > 1,5 g/L
- Hyperlipidémie mixte (IIb ou III) : association des 2...
- ± association d'une hypoHDLémie aux autres troubles
Eliminer une cause d'hyperlipidémie secondaire
Etiologie | Paramètre lipidique augmenté | Moyen diagnostique |
---|---|---|
Hypothyroïdie | TG | TSH |
Cholestase | LDL | Bilirubine, PAL |
Syndrome néphrotique | TG+LDL | Protéinurie |
Insuffisance rénale chronique | TG±LDL | Créatinine |
Alcoolisme | TG | Interrogatoire |
Diabète | TG | Glycémie à jeun, HbA1c |
Œstrogènes | TG | Interrogatoire |
Corticoïdes | TG±LDL | |
Rétinoïdes | TG | |
Antirétroviraux | TG | |
Ciclosporine | LDL±TG | |
Diurétiques, β-bloquants | TG |
Diagnostic des hyperlipidémies primitives
Hypercholestérolémies familiales monogéniques
- Mutation du gène du récepteur aux LDL :
- Forme hétérozygote : 1/500, LDL = 2-5 g/L, risque cardiovasculaire élevé, ± signes associés (xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré)
- Forme homozygote : exceptionnelle, LDL > 5 g/L, dépôts xanthomateux dès l'enfance, complications athéromateuses dès la première décennie
- Mutation de l'apolipoprotéine B :
- Gêne la reconnaissance du récepteur aux LDL
- Hypercholestérolémie modérée : 2 - 3 g/L
- Xanthomes rares
Hypercholestérolémies polygéniques
- Très fréquentes
- LDL-C entre 1,3 et 2,5 le plus souvent ± hyper TG
- Prédisposition familiale polygénique mais sensible à l'alimentation
Hyperlipidémie familiale combinée
- Fréquente +++
- Tous les phénotypes lipidiques possibles
- Risque cardiovasculaire fonction du niveau de dyslipidémie et des autres FdRV
Autres
- Dysbêtalipoprotéinémie : rare, cholestérol = 3-6 g/L, TG = 4-10 g/L, xanthoms plans palmaires/tubéreux jaunes, risque CV élevé
- Hypertriglycéridémie familiale : rare, variabilité +++ des TG fonction des facteurs diététiques, risque athérogène incertain
- Hyperchylomicronémies primitives : très rares, hyperTG majeure, risque principal = pancréatite aiguë
Prise en charge
Mesures hygiéno-diététiques
- Indiquées systématiquement
- Prévention primaire : initiées seules pendant 3 mois
- Prévention secondaire : associées d'emblée au traitement médicamenteux
- Mesures générales :
- Apport lipidique < 40% de l'apport énergétique total
- Réduction des acides gras saturés, privilégier les poly-insaturés notamment oméga-3
- Limiter l'apport de cholestérol alimentaire (< 300 mg/j)
- > 5 fruits et légumes /j
- Apport sodé < 6 g/j
- Réduction pondérale
- Mesures spécifiques aux hyperTG :
- Réduction pondérale
- Réduction de l'alcool et des sucres simples
- Avis spécialisé si hyperTG majeure > 10 g/L
Traitement médicamenteux
- En prévention primaire : après échec du traitement diététique bien suivi pendant 3 mois
- D'emblée en prévention secondaire
- Eviter les associations de traitements hypolipémiants, notamment statine + fibrate
- Statines contre-indiquées pendant la grossesse
- Hypercholestérolémies (pure ou mixte) :
- 1ère intention : statine (simvastatine, pravastatine, atorvastatine)
- Si intolérance : ézétimibe, colestyramine, fibrates, acide nicotinique
- Hypertryglicéridémies pures :
- 1,5 - 4 g/L : traitement diététique seul
- > 4 g/L malgré diététique bien suivi : fibrate
Surveillance du traitement hypolipémiant
- Efficacité jugée à 3 mois de la mise en route du traitement
- Tolérance :
- Clinique : myalgies
- Biologie :
- Transaminases à 3 mois
- CPK non-systématiques, seulement signes d'appel ou situation à risque (âge > 70, alcool, insuffisance rénale, hypothyroïdie, ATCD musculaire, association médicamenteuse)