129 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention

Objectifs

• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique
• Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives

Facteurs de risque cardiovasculaire

Non-modifiables

• Age : > 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme
• Sexe masculin avant 70 ans
• Hérédité : antécédent familial d'infarctus du myocarde ou de mort subite avant 55/65 ans chez un/une apparenté(e) au 1^er degré, ou AVC avant 45 ans

Modifiables

• Tabagisme :
  • Altération de la fonction endothéliale
  • Perturbation de la vasomotricité
  • Activation de l'agrégation plaquettaire
  • Effet athérogène et prothrombotique
  • Risque proportionnel à l'exposition (paquets-années)
  • Bénéfice de l'arrêt en 3 ans
• HTA :
  • RR : 7 pour AVC, 3 pour maladie coronaire, 2 pour l'AOMI
• Dyslipidémies :
  • Principalement LDL-cholestérol > 1,6 g/L (4,1 mmol/L)
  • Corrélation négative avec HDL-cholestérol, protecteur si > 0,4 g/L (1 mmol/L)
  • Triglycérides : élévation isolée n'est pas un FdR, mais peut s'inclure dans un syndrome métabolique
• Diabète :
  • Type I ou II
  • RR > 2
• Insuffisance rénale : forte incidence des complications cardiovasculaires
• Sédentarité : rôle d'aggravation des autres facteurs associés
• Obésité : surtout de type androïde +++, souvent associée aux autres FdR

• Syndrome métabolique :
  • Risque de complications cardiovasculaires et risque élevé d'apparition d'un diabète
  • Diagnostic si présence de 3 des 5 éléments suivants :
    • Obésité abdominale : périmètre abdominal > 102 (homme)/88 (femme) cm
    • HDL-cholestérol : <0,40 g/L (1 mmol/L) chez l'homme, < 0,50 (1,3 mmol/L) chez la femme
    • Triglycérides > 1,5 g/L (1,7 mmol/L)
    • PA > 130/85 mmHg
    • Glycémie à jeun > 1,10 g/L (6,1 mmol/L)

Marqueurs de risque

• Facteurs de gravité dont l'influence sur l'évolution de la maladie n'a pas été démontrée
• Facteurs psycho-sociaux et environnementaux
• Stress
• Excès d'alcool
• CRP...
• Fibrinogène augmenté
• Hyperhomocystéinémie

Risque cardiovasculaire global

• Probabilité de développer une maladie cardiovasculaire symptomatique dans les 10 ans
• Calculé grâce au nombre de facteurs de risque présents (pas addition mais multiplication)
• Exemples :
  • Echelle de morbi-mortalité de Framingham
  • Echelle SCORE de l'ESC
• Indications d'évaluation :
  • Si ATCD familiaux
  • Avant de débuter un traitement modifiant le profil lipidique : traitement estroprogestatif, corticothérapie
  • Découverte d'une maladie cardiovasculaire
  • Devant la découverte de tout FdRV, ne sera renouvelé qu'à 45 ans (H)/55 ans (F) si normal

Prévention

Individuelle

• Suppression du tabac
• Mesures hygiéno-diététiques
• Activité physique régulière
• Education thérapeutique

Collective

• Réglementation anti-tabac
• Limitation de la teneur en sel dans les aliments
• Education alimentaire scolaire
• Campagnes d'information
• Accès aux équipements sportifs

Prévention primaire

• Sevrage tabagique
• HTA :
  • Régime hyposodé limité à 6 g/j
  • Diminution de la consommation d'alcool
  • Activité physique
  • Traitement anti-hypertenseur si > 14/9 (13/8 chez l'insuffisant rénal ou le diabétique)
• Dyslipidémies :
  • Règles hygiéno-diététiques
  • Activité physique
  • Perte de poids
  • Objectifs de LDL définis selon le nombre de FdR, association d'une statine pour les atteindre :

Nombre de facteurs de risque	0	1	2	> 2	Haut risque ou prévention secondaire
Cible de LDL-cholestérol	< 2,2 g/L	< 1,9 g/L	< 1,6 g/L	< 1,3 g/L	< 1 g/L

• Traitement du diabète

Prévention secondaire

• But : diminuer le risque de récidive et de complication
• Supprimer tous les FdRV modifiables
• Objectifs :
  • LDL-cholestérol : < 1 g/L (voire 0,8 g/L dans les recommandations européennes)
  • PA < 130/80 mmHg si diabète ou insuffisance rénale

Dyslipidémies

• Exploration d'une anomalie lipidique :
  • Contenu : cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides
  • LDL-cholestérol calculé par la formule de Friedewald : LDL-C = CT - HDL-C - TG/x avec x = 5 si g/L et x = 2,2 si mmol/L
  • Si TG > 4 g/L, formule de Friedewald n'est plus valable → dosage du LDL-C
• Classification pragmatique :
  • Hypercholestérolémie pure (IIa) : LDL-C > 1,60 g/L
  • Hypertriglycéridémie pure (IV) : TG > 1,5 g/L
  • Hyperlipidémie mixte (IIb ou III) : association des 2...
  • ± association d'une hypoHDLémie aux autres troubles

Eliminer une cause d'hyperlipidémie secondaire

Etiologie	Paramètre lipidique augmenté	Moyen diagnostique
Hypothyroïdie	TG	TSH
Cholestase	LDL	Bilirubine, PAL
Syndrome néphrotique	TG+LDL	Protéinurie
Insuffisance rénale chronique	TG±LDL	Créatinine
Alcoolisme	TG	Interrogatoire
Diabète	TG	Glycémie à jeun, HbA1c
Œstrogènes	TG	Interrogatoire
Corticoïdes	TG±LDL
Rétinoïdes	TG
Antirétroviraux	TG
Ciclosporine	LDL±TG
Diurétiques, β-bloquants	TG

Diagnostic des hyperlipidémies primitives

Hypercholestérolémies familiales monogéniques

• Mutation du gène du récepteur aux LDL :
  • Forme hétérozygote : 1/500, LDL = 2-5 g/L, risque cardiovasculaire élevé, ± signes associés (xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré)
  • Forme homozygote : exceptionnelle, LDL > 5 g/L, dépôts xanthomateux dès l'enfance, complications athéromateuses dès la première décennie
• Mutation de l'apolipoprotéine B :
  • Gêne la reconnaissance du récepteur aux LDL
  • Hypercholestérolémie modérée : 2 - 3 g/L
  • Xanthomes rares

Hypercholestérolémies polygéniques

• Très fréquentes
• LDL-C entre 1,3 et 2,5 le plus souvent ± hyper TG
• Prédisposition familiale polygénique mais sensible à l'alimentation

Hyperlipidémie familiale combinée

• Fréquente +++
• Tous les phénotypes lipidiques possibles
• Risque cardiovasculaire fonction du niveau de dyslipidémie et des autres FdRV

Autres

• Dysbêtalipoprotéinémie : rare, cholestérol = 3-6 g/L, TG = 4-10 g/L, xanthoms plans palmaires/tubéreux jaunes, risque CV élevé
• Hypertriglycéridémie familiale : rare, variabilité +++ des TG fonction des facteurs diététiques, risque athérogène incertain
• Hyperchylomicronémies primitives : très rares, hyperTG majeure, risque principal = pancréatite aiguë

Prise en charge

Mesures hygiéno-diététiques

• Indiquées systématiquement
  • Prévention primaire : initiées seules pendant 3 mois
  • Prévention secondaire : associées d'emblée au traitement médicamenteux
• Mesures générales :
  • Apport lipidique < 40% de l'apport énergétique total
  • Réduction des acides gras saturés, privilégier les poly-insaturés notamment oméga-3
  • Limiter l'apport de cholestérol alimentaire (< 300 mg/j)
  • > 5 fruits et légumes /j
  • Apport sodé < 6 g/j
  • Réduction pondérale
• Mesures spécifiques aux hyperTG :
  • Réduction pondérale
  • Réduction de l'alcool et des sucres simples
  • Avis spécialisé si hyperTG majeure > 10 g/L

Traitement médicamenteux

• En prévention primaire : après échec du traitement diététique bien suivi pendant 3 mois
• D'emblée en prévention secondaire
• Eviter les associations de traitements hypolipémiants, notamment statine + fibrate
• Statines contre-indiquées pendant la grossesse
• Hypercholestérolémies (pure ou mixte) :
  • 1^ère intention : statine (simvastatine, pravastatine, atorvastatine)
  • Si intolérance : ézétimibe, colestyramine, fibrates, acide nicotinique
• Hypertryglicéridémies pures :
  • 1,5 - 4 g/L : traitement diététique seul
  • > 4 g/L malgré diététique bien suivi : fibrate

Surveillance du traitement hypolipémiant

• Efficacité jugée à 3 mois de la mise en route du traitement
• Tolérance :
  • Clinique : myalgies
  • Biologie :
    • Transaminases à 3 mois
    • CPK non-systématiques, seulement signes d'appel ou situation à risque (âge > 70, alcool, insuffisance rénale, hypothyroïdie, ATCD musculaire, association médicamenteuse)