115 : Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte
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Objectifs
- Diagnostiquer une allergie respiratoire chez l’enfant et chez l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
Définitions
- Atopie : aptitude génétiquement programmée à synthétiser des IgE spécifiques d'antigènes de l'environnement
- Sensibilisation : test cutané positif à un allergène donné sans préjuger d'une réaction clinique
- Hypersensibilité immédiate : manifestations cliniques liées à une réponse immunologique médiée par les IgE
- Allergène : antigène capable d'induire une réaction d'hypersensibilité (pneumallergène, trophallergène, etc.)
Allergie respiratoire
- Synthèse d'IgE par les LcB sous l'influence des LcTh2 (IL-4 et IL-13)
- Phase de sensibilisation :
- Cellule dendritique capte un Ag et le présente à un LcT
- Activation préférentielle des Th2
- Synthèse d'IgE et stimulation de la réaction inflammatoire allergique (mastocytes, éosinophiles)
- Phase effectrice :
- Lors d'un nouveau contact
- Allergène reconnu par les IgE
- Activation cellulaire → libération d'histamine, de prostaglandines, de leucotriènes et de chimiokines
- → Manifestations cliniques
Epidémiologie
- Allergie = fréquente : 30% de rhinite allergique chez l'adulte, 10% d'asthme chez l'enfant
- Facteurs de risque :
- Génétiques : prédisposition polygénique
- Environnementale :
- Consommation d'aliments allergisants durant la petite enfance
- Absence d'allaitement maternel
- Relation asthme-obésité
- Tabagisme passif
- Pollution atmosphérique
- Théorie hygiéniste
- Morbidité forte, mortalité faible mais évitable
Diagnostic
Clinique
- Rhinite :
- Prurit nasal
- Anosmie
- Rhinorrhée aqueuse
- Eternuements en salve
- Obstruction nasale
Moyen mnémotechnique : Manifestations de la rhinite allergique
PAREO : Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuements, Obstruction
- Conjonctivite : rougeur, larmoiement, démangeaisons
- Asthme :
- Clinique : crise d'asthme typique, toux sèche, dyspnée, gêne thoracique, tableau de bronchite chronique
- Trouble ventilatoire obstructif réversible ou hyperréactivité bronchique
Biologique
- Aucun examen validé pour la rhinite ou l'asthme
- IgE totales :
- Peu sensible et peu spécifique → intérêt limité
- Seule indication : traitement de l'asthme par anti-IgE ou recherche d'aspergillose broncho-pulmonaire allergique
- Dosages inutiles : éosinophiles, histamine, tryptase sérique
Diagnostic de sensibilisation
- Nécessaire mais insuffisant
- Dépistage : dosage d'IgE spécifiques vis-à-vis d'un panel d'allergènes → réponse qualitative et aspécifique
- Tests cutanés :
- Prick-tests : introduction intradermique par microlance, lecture à 15 minutes (diamètre de l'induration et de l'érythème)
- Allergènes suspectés à l'interrogatoire + allergènes fréquents (acariens, pollens de graminées et d'arbres, phanères d'animaux domestiques) + témoins positifs et négatifs
- Positif si papule > 3 mm par rapport au témoin négatif
- Effets secondaires :
- Réaction locale étendue avec prurit, œdème, urticaire généralisée, réaction syndromique
- Exceptionnelles réactions anaphylactiques
- → Précautions : acte médical ou sous contrôle direct d'un médecin, à distance d'un épisode aigu, trousse d'urgence à proximité, allergènes purifiés standardisés
- Contre-indications : antihistaminiques (arrêt 4 jours avant), β-bloquants, poussée d'eczéma, asthme instable/sévère, grossesse
- Dosage des IgE spécifiques : moins sensible que les tests cutanés
Diagnostic d'allergie
- Mise en évidence de symptômes provoqués par la présence d'allergène(s)
- Suspicion = interrogatoire :
- Séquence contact/latence/nouveau contact avec symptômes
- Parfois atypique : symptômes continus, pas de facteur déclenchant retrouvé, polysensibilisation, allergène masqué
- Certitude = test de provocation :
- Dangereux → uniquement si doute diagnostique ou changement de l'orientation thérapeutique
- Indications : allergies professionnelles, alimentaires ou médicamenteuses mal étiquetées
- Réalisation : milieu hospitalier, scope, VVP, solution allergénique contre placebo en double aveugle
- Contre-indications : antihistaminiques, β-bloquants, maladie allergique instable/sévère, grossesse, maladie cardio-vasculaire décompensée, TVO avec VEMS < 70%
Diagnostic différentiel
- Rhinite allergique :
- Rhinite non-allergique (médicamenteuse, sénile, idiopathique)
- Sinusite chronique
- Polypose naso-sinusienne
- Rhinite à éosinophile
- Conjonctivite récidivante : rarement allergiques sauf si rhinite associée
- Asthme : pas systématiquement allergique
Allergènes en cause
- Pneumallergènes d'intérieur :
- Acariens, blattes
- Animaux domestiques : chien, chat, rongeur
- Végétaux d'intérieur (ficus)
- Moisissures
- Latex
- Pneumallergènes d'extérieur (saisonniers) :
- Pollens : arbres, graminées, herbacées
- Moisissures
Traitement
- Objectifs :
- Prévention primaire et secondaire
- Eviction de l'allergène en cause
- Faire disparaître les symptômes (qualité de vie)
- Eviter la récidive
- Indications dans la rhinite :
- Intermittente légère → anti-H1 ± vasoconstricteurs
- Intermittente modérée/sévère → adjonction de corticoïdes inhalés
- Persistante légère → ITS
- Persistante sévère → adjonction de corticoïdes systémiques
Eviction allergénique
- Nécessite d'identifier l'allergène en cause, pas toujours réalisable
- Acariens :
- Réduction de l'humidité intérieure
- Aspiration des sols
- Changement de literie
- Lavage des draps à 60°C
- Housses anti-acariens (matelas ++)
- T°C ambiante < 20°C, aération des chambres
- Blattes : insecticides
- Animaux domestiques :
- Ne pas en acquérir
- Ne doivent pas séjourner dans les chambres
Traitements symptomatiques
- Antihistaminiques :
- Action sur la rhinite, la conjonctivite et le prurit
- Anti-histaminiques de 2ème génération +++ (moins de somnolence) : (lévo)céritizine, (des)loratadine
- Corticoïdes :
- Efficaces +++ mais nombreux effets indésirables
- Voie systémique : médicaments de l'urgence, à éviter au long cours
- Voie locale : uniquement pour les allergies respiratoires au long cours (asthme)
- Adrénaline : traitement du choc anaphylactique
- Autres :
- Bronchodilatateurs
- Vasoconstricteurs nasaux
Immunothérapie spécifique
- Objectif : induction d'une tolérance par exposition graduelle croissante
- Voie injectable :
- Référence
- Dose standardisée en sous-cutané
- Précautions : contrôle médical, abstention chez l'asthmatique avec DEP < 70%, pas de β-bloquants, possibilité de traiter un choc anaphylactique, surveillance 30 min après l'injection
- Protocole spécifique, carnet individuel, phase d'induction (ascension progressive) et d'entretien (injection mensuelle pendant plusieurs années)
- Allergènes : acariens, pollens de graminées, de bouleau, d'ambroisie et de cyprès
- Voie sublinguale :
- Auto-administration
- Absence d'effets secondaires graves
- Contre-indications :
- Maladie allergénique non-IgE dépendante
- Dysimmunité
- Grossesse (pour la phase d'induction)
- Asthme sévère
- Mastocytose
- β-bloquants, IEC (relative)
- Effets secondaires :
- Réaction locale fréquente bénigne
- Réaction syndromique (asthme, rhinite, urticaire) : signe d'alerte → recherche d'erreur de réalisation ± remise en cause du traitement
- Réaction générale : hypotension, bronchospasme, choc anaphylactique → interruption
- Facteurs de risque de réaction grave évitables :
- Erreur de dosage
- Présence de symptômes d'asthme
- Degré élevé d'hypersensibilité
- Prise de β-bloquants
- Passage à un nouveau flacon
- Injection durant les saisons d'exacerbation
- Efficacité : ITS doit être efficace dans la première année, sinon arrêt
- Nécessité d'une excellente observance +++