115 : Allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte

Objectifs

• Diagnostiquer une allergie respiratoire chez l’enfant et chez l’adulte
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

Définitions

• Atopie : aptitude génétiquement programmée à synthétiser des IgE spécifiques d'antigènes de l'environnement
• Sensibilisation : test cutané positif à un allergène donné sans préjuger d'une réaction clinique
• Hypersensibilité immédiate : manifestations cliniques liées à une réponse immunologique médiée par les IgE
• Allergène : antigène capable d'induire une réaction d'hypersensibilité (pneumallergène, trophallergène, etc.)

Allergie respiratoire

• Synthèse d'IgE par les LcB sous l'influence des LcTh2 (IL-4 et IL-13)
• Phase de sensibilisation :
  • Cellule dendritique capte un Ag et le présente à un LcT
  • Activation préférentielle des Th2
  • Synthèse d'IgE et stimulation de la réaction inflammatoire allergique (mastocytes, éosinophiles)
• Phase effectrice :
  • Lors d'un nouveau contact
  • Allergène reconnu par les IgE
  • Activation cellulaire → libération d'histamine, de prostaglandines, de leucotriènes et de chimiokines
  • → Manifestations cliniques

Epidémiologie

• Allergie = fréquente : 30% de rhinite allergique chez l'adulte, 10% d'asthme chez l'enfant
• Facteurs de risque :
  • Génétiques : prédisposition polygénique
  • Environnementale :
    • Consommation d'aliments allergisants durant la petite enfance
    • Absence d'allaitement maternel
    • Relation asthme-obésité
    • Tabagisme passif
    • Pollution atmosphérique
    • Théorie hygiéniste
• Morbidité forte, mortalité faible mais évitable

Diagnostic

Clinique

• Rhinite :
  • Prurit nasal
  • Anosmie
  • Rhinorrhée aqueuse
  • Eternuements en salve
  • Obstruction nasale

Moyen mnémotechnique : Manifestations de la rhinite allergique

PAREO : Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuements, Obstruction

• Conjonctivite : rougeur, larmoiement, démangeaisons
• Asthme :
  • Clinique : crise d'asthme typique, toux sèche, dyspnée, gêne thoracique, tableau de bronchite chronique
  • Trouble ventilatoire obstructif réversible ou hyperréactivité bronchique

Biologique

• Aucun examen validé pour la rhinite ou l'asthme
• IgE totales :
  • Peu sensible et peu spécifique → intérêt limité
  • Seule indication : traitement de l'asthme par anti-IgE ou recherche d'aspergillose broncho-pulmonaire allergique
• Dosages inutiles : éosinophiles, histamine, tryptase sérique

Diagnostic de sensibilisation

• Nécessaire mais insuffisant
• Dépistage : dosage d'IgE spécifiques vis-à-vis d'un panel d'allergènes → réponse qualitative et aspécifique
• Tests cutanés :
  • Prick-tests : introduction intradermique par microlance, lecture à 15 minutes (diamètre de l'induration et de l'érythème)
  • Allergènes suspectés à l'interrogatoire + allergènes fréquents (acariens, pollens de graminées et d'arbres, phanères d'animaux domestiques) + témoins positifs et négatifs
  • Positif si papule > 3 mm par rapport au témoin négatif
  • Effets secondaires :
    • Réaction locale étendue avec prurit, œdème, urticaire généralisée, réaction syndromique
    • Exceptionnelles réactions anaphylactiques
    • → Précautions : acte médical ou sous contrôle direct d'un médecin, à distance d'un épisode aigu, trousse d'urgence à proximité, allergènes purifiés standardisés
    • Contre-indications : antihistaminiques (arrêt 4 jours avant), β-bloquants, poussée d'eczéma, asthme instable/sévère, grossesse
• Dosage des IgE spécifiques : moins sensible que les tests cutanés

Diagnostic d'allergie

• Mise en évidence de symptômes provoqués par la présence d'allergène(s)
• Suspicion = interrogatoire :
  • Séquence contact/latence/nouveau contact avec symptômes
  • Parfois atypique : symptômes continus, pas de facteur déclenchant retrouvé, polysensibilisation, allergène masqué
• Certitude = test de provocation :
  • Dangereux → uniquement si doute diagnostique ou changement de l'orientation thérapeutique
  • Indications : allergies professionnelles, alimentaires ou médicamenteuses mal étiquetées
  • Réalisation : milieu hospitalier, scope, VVP, solution allergénique contre placebo en double aveugle
  • Contre-indications : antihistaminiques, β-bloquants, maladie allergique instable/sévère, grossesse, maladie cardio-vasculaire décompensée, TVO avec VEMS < 70%

Diagnostic différentiel

• Rhinite allergique :
  • Rhinite non-allergique (médicamenteuse, sénile, idiopathique)
  • Sinusite chronique
  • Polypose naso-sinusienne
  • Rhinite à éosinophile
• Conjonctivite récidivante : rarement allergiques sauf si rhinite associée
• Asthme : pas systématiquement allergique

Allergènes en cause

• Pneumallergènes d'intérieur :
  • Acariens, blattes
  • Animaux domestiques : chien, chat, rongeur
  • Végétaux d'intérieur (ficus)
  • Moisissures
  • Latex
• Pneumallergènes d'extérieur (saisonniers) :
  • Pollens : arbres, graminées, herbacées
  • Moisissures

Traitement

• Objectifs :
  • Prévention primaire et secondaire
  • Eviction de l'allergène en cause
  • Faire disparaître les symptômes (qualité de vie)
  • Eviter la récidive
• Indications dans la rhinite :
  • Intermittente légère → anti-H₁ ± vasoconstricteurs
  • Intermittente modérée/sévère → adjonction de corticoïdes inhalés
  • Persistante légère → ITS
  • Persistante sévère → adjonction de corticoïdes systémiques

Eviction allergénique

• Nécessite d'identifier l'allergène en cause, pas toujours réalisable
• Acariens :
  • Réduction de l'humidité intérieure
  • Aspiration des sols
  • Changement de literie
  • Lavage des draps à 60°C
  • Housses anti-acariens (matelas ++)
  • T°C ambiante < 20°C, aération des chambres
• Blattes : insecticides
• Animaux domestiques :
  • Ne pas en acquérir
  • Ne doivent pas séjourner dans les chambres

Traitements symptomatiques

• Antihistaminiques :
  • Action sur la rhinite, la conjonctivite et le prurit
  • Anti-histaminiques de 2^ème génération +++ (moins de somnolence) : (lévo)céritizine, (des)loratadine
• Corticoïdes :
  • Efficaces +++ mais nombreux effets indésirables
  • Voie systémique : médicaments de l'urgence, à éviter au long cours
  • Voie locale : uniquement pour les allergies respiratoires au long cours (asthme)
• Adrénaline : traitement du choc anaphylactique
• Autres :
  • Bronchodilatateurs
  • Vasoconstricteurs nasaux

Immunothérapie spécifique

• Objectif : induction d'une tolérance par exposition graduelle croissante
• Voie injectable :
  • Référence
  • Dose standardisée en sous-cutané
  • Précautions : contrôle médical, abstention chez l'asthmatique avec DEP < 70%, pas de β-bloquants, possibilité de traiter un choc anaphylactique, surveillance 30 min après l'injection
  • Protocole spécifique, carnet individuel, phase d'induction (ascension progressive) et d'entretien (injection mensuelle pendant plusieurs années)
  • Allergènes : acariens, pollens de graminées, de bouleau, d'ambroisie et de cyprès
• Voie sublinguale :
  • Auto-administration
  • Absence d'effets secondaires graves
• Contre-indications :
  • Maladie allergénique non-IgE dépendante
  • Dysimmunité
  • Grossesse (pour la phase d'induction)
  • Asthme sévère
  • Mastocytose
  • β-bloquants, IEC (relative)
• Effets secondaires :
  • Réaction locale fréquente bénigne
  • Réaction syndromique (asthme, rhinite, urticaire) : signe d'alerte → recherche d'erreur de réalisation ± remise en cause du traitement
  • Réaction générale : hypotension, bronchospasme, choc anaphylactique → interruption
• Facteurs de risque de réaction grave évitables :
  • Erreur de dosage
  • Présence de symptômes d'asthme
  • Degré élevé d'hypersensibilité
  • Prise de β-bloquants
  • Passage à un nouveau flacon
  • Injection durant les saisons d'exacerbation
• Efficacité : ITS doit être efficace dans la première année, sinon arrêt
• Nécessité d'une excellente observance +++