114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact

Objectifs

• Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Dermatite atopique

Physiopathologie

• Maladie cutanée inflammatoire chronique : poussées prurigineuses d'eczéma aigu sur fond de xérose cutanée
• 3 composantes :
  • Développement d'une réponse immunitaire inflammatoire : hypersensibilité retardée
  • Sur terrain génétique prédisposant (mutation de la filaggrine ?)
  • Association à des anomalies de la barrière épidermique
• Etapes de l'hypersensibilité retardée :
  • Sensibilisation : pénétration d'allergène pris en charge par les cellules de Langerhans (CPAg) → migration dans les ganglions lymphatiques → activations des lymphocytes T
  • Expression : nouvelle mise en contact avec l'allergène → réaction inflammatoire Th2 (IL4, IL5)
  • Anomalies de la régulation de la réponse inflammatoire cutanée
• Transmission autosomique polygénique

Diagnostic

Clinique

• Anamnèse :
  • ATCD familiaux atopiques
  • Rechercher la notion d'herpès récurrent dans la famille
  • ATCD personnels atopiques, allergies alimentaires
  • Age d'apparition, intensité des lésions, traitement essayés
• Age moyen : 3 mois
• Facteurs déclenchants possibles : allergènes, épisodes infectieux, stress, saison
• Diagnostic clinique :
  • Dermatose cutanée inflammatoire vésiculeuse avec xéroste cutanée
  • 4 phases de lésions d'eczéma : phase érythémateuse, vésiculeuse, suintante et croûteuse-desquamative
  • Prurit intense → lichénification, troubles du sommeil
  • Variation selon l'âge :

Age	Séméiologie	Topographie
3 mois - 2 ans	Eczéma aigu	Zones convexes : front, joues, menton, face d'extension des membres
≥ 2 ans	Placards lichénifiés	Zones concaves (cou, coudes, creux poplités), extrémités
Adolescence	Lésions polymorphes	Visage et cou

• Critères diagnostiques :
  • Obligatoirement : dermatose prurigineuse
  • Au moins 3/5 parmi :
    • ATCD personnels d'eczéma des plus de flexion ou des joues chez l'enfant
    • ATCD personnels d'asthme, de rhume des foins, ATCD atopique au premier degré si enfant < 4 ans
    • ATCD de xérose au cours de la dernière année
    • Eczéma des grands plis ou des joues, du front et des convexité (< 4 ans)
    • Début des signes avant 2 ans
• Signes associés :
  • Cutanés : hyperstriation des paumes, kératose pilaire et ichtyose des membres, pityriasis alba, altération du tégument (pâleur, dermographisme...)
  • Ophtalmologiques : pigmentation périorbitaire, double pli sous-palpébral inférieur, conjonctivite récidivante
• Diagnostic de gravité :
  • Impétiginisation : S. aureus, streptocoque BHA
  • Syndrome de Kaposi-Juliusberg (HSV1) :
    • Eruption vésiculo-pustuleuse nécrotico-hémorragique sur lésions d'eczéma pré-existantes
    • Syndrome infectieux marqué
    • Risque d'atteinte viscérale potentiellement mortelle
    • Traitement : aciclovir + antibiothérapie anti-staphylococcique et streptococcique (amoxiclav)
  • Retard de croissance
  • Altération de la qualité de vie

Paraclinique

• Bilan allergologique non-systématique :
  • Indications : DA grave (échec de traitement bien conduit), stagnation de la croissance, signes d'allergie alimentaire (urticaire, choc anaphylactique) ou respiratoire (asthme, rhinite) ou de contact
  • But = éviction d'allergène
  • Prick-tests ++, IgE spécifiques, patch-tests

Prise en charge

• Ambulatoire sauf poussée grave ou Kaposi-Juliusberg

Dermocorticoïdes

• Action anti-inflammatoire, immunosuppressive et antimitotique
• Référence pour le traitement des poussées
• Contre-indication à la corticothérapie générale
• Modalités :
  • Classe modérée sur le visage et les zones génitales
  • Classe forte sur le reste du corps
  • Une seule application par jour
  • Evaluation du niveau de consommation (nombre de tubes)
  • Arrêt progressif
• Effets secondaires :
  • Locaux rares
  • Retard de croissance : risque faible si utilisation < 30 g/mois

Lutte contre la xérose et la surinfection

• Traitement de la xérose = traitement d'entretien
  • Hydratation : bain à l'eau tiède, pains sans savon
  • Emollients (pas sur les lésions d'eczéma !)
• Antihistaminiques oraux possibles lors des poussées (prurit)
• Pas d'antiseptiques systématiques
• En cas d'impétigo (bulle superficielle évoluant vers une érosion avec croûte mélicérique) :
  • Antibiotiques locaux si lésions localisées : acide fucidique
  • Antibiothérapie orale si lésions diffuses ou fébriles (amoxiclav)

Traitement de 2^ème intention

• Tacrolimus topique :
  • Bonne efficacité
  • Indications : DA modérée/sévère, enfant > 2 ans, résistance ou contre-indication aux dermocorticoïdes
  • Effets secondaires : sensation de brûlure, prurit
  • Risque systémique de carcinogenèse ?
• Traitements d'exception :
  • Photothérapies UVA/B
  • Ciclosporine hors AMM

Mesures associées

• Education thérapeutique :
  • A la maladie : symptômes, évolution, complications
  • Au traitement : mode d'action, durée et voie d'administration
  • Mesures préventives
• Rassurer sur le pronostic
• Mesures adjuvantes :
  • Eviter l'exposition à certains allergènes, les pièces surchauffées, l'exercice physique
  • Entourage : pas de tabagisme passif, pas de contage herpétique, pas d'acquisition d'animal
  • Hygiène : bain court quotidien tiède, pains sans savon, ongles coupés courts
  • Tenue : coton ou soie (éviter la laine)
  • Vaccinations normales mais à distance d'une poussée
  • Soutien psychologique

Suivi

• Evolution par poussées
• Guérison spontanée avec le temps (90% de guérison avant la puberté)
• Eléments de surveillance :
  • Fréquence et intensité des poussées
  • Efficacité et tolérance des traitements, quantité de dermocorticoïdes consommés
  • Qualité de l'éducation thérapeutique
• En cas d'échec, rechercher :
  • Mauvaise observance
  • Facteur aggravant : bilan allergologique
  • Echec des traitements locaux : traitements d'exception
• Risque d'apparition d'autres manifestations atopiques
• Prévention :
  • Primaire : allaitement maternel exclusif en cas de nouveau-né à risque (pas de régime particulier)
  • Secondaire : éducation thérapeutique, éviction d'un allergène si rôle prouvé
  • Tertiaire : éviction des FdR de rechute et de complication (éviter le contage herpétique ++)