Voir la source de 114 : Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact

= Objectifs =
*Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

= Dermatite atopique =
== Physiopathologie ==
*Maladie cutanée inflammatoire chronique : poussées prurigineuses d'eczéma aigu sur fond de xérose cutanée
*3 composantes :
**Développement d'une réponse immunitaire inflammatoire : '''hypersensibilité retardée'''
**Sur terrain génétique prédisposant (mutation de la filaggrine ?)
**Association à des anomalies de la barrière épidermique
*Etapes de l'hypersensibilité retardée :
**Sensibilisation : pénétration d'allergène pris en charge par les cellules de Langerhans (CPAg) → migration dans les ganglions lymphatiques → activations des lymphocytes T
**Expression : nouvelle mise en contact avec l'allergène → réaction inflammatoire Th2 (IL4, IL5)
**Anomalies de la régulation de la réponse inflammatoire cutanée
*Transmission autosomique polygénique
== Diagnostic ==
=== Clinique ===
*Anamnèse :
**ATCD familiaux atopiques
**'''Rechercher la notion d'herpès récurrent''' dans la famille
**ATCD personnels atopiques, allergies alimentaires
**Age d'apparition, intensité des lésions, traitement essayés
*Age moyen : 3 mois
*Facteurs déclenchants possibles : allergènes, épisodes infectieux, stress, saison
*'''Diagnostic clinique''' :
**Dermatose cutanée inflammatoire vésiculeuse avec xérose cutanée
**4 phases de lésions d'eczéma : phase érythémateuse, vésiculeuse, suintante et croûteuse-desquamative
**'''Prurit intense''' → lichénification, troubles du sommeil
**Variation selon l'âge :
{| class="wikitable"
! Age !! Séméiologie !! Topographie
|-
| 3 mois - 2 ans || Eczéma aigu || Zones convexes : front, joues, menton, face d'extension des membres
|-
| ≥ 2 ans || Placards lichénifiés || Zones concaves (cou, coudes, creux poplités), extrémités
|-
| Adolescence || Lésions polymorphes || Visage et cou
|}
*'''Critères diagnostiques''' :
**Obligatoirement : dermatose prurigineuse
**Au moins 3/5 parmi :
***ATCD personnels d'eczéma des plis de flexion ou des joues chez l'enfant
***ATCD personnels d'asthme, de rhume des foins, ATCD atopique au premier degré si enfant < 4 ans
***ATCD de xérose au cours de la dernière année
***Eczéma des grands plis ou des joues, du front et des convexité (< 4 ans)
***Début des signes avant 2 ans
*Signes associés :
**Cutanés : hyperstriation des paumes, kératose pilaire et ichtyose des membres, pityriasis alba, altération du tégument (pâleur, dermographisme...)
**Ophtalmologiques : pigmentation périorbitaire, double pli sous-palpébral inférieur, conjonctivite récidivante
*'''Diagnostic de gravité''' :
**Impétiginisation : ''S. aureus'', streptocoque BHA
**'''Syndrome de Kaposi-Juliusberg''' (HSV1) :
***Eruption vésiculo-pustuleuse nécrotico-hémorragique sur lésions d'eczéma pré-existantes
***Syndrome infectieux marqué
***Risque d'atteinte viscérale potentiellement mortelle
***Traitement : aciclovir + antibiothérapie anti-staphylococcique et streptococcique (amoxiclav)
**Retard de croissance
**Altération de la qualité de vie

=== Paraclinique ===
*'''Bilan allergologique non-systématique''' :
**Indications : DA grave (échec de traitement bien conduit), stagnation de la croissance, signes d'allergie alimentaire (urticaire, choc anaphylactique) ou respiratoire (asthme, rhinite) ou de contact
**But = éviction d'allergène
**Prick-tests ++, IgE spécifiques, patch-tests
== Prise en charge ==
*'''Ambulatoire''' sauf poussée grave ou Kaposi-Juliusberg
=== Dermocorticoïdes ===
*Action anti-inflammatoire, immunosuppressive et antimitotique
*'''Référence''' pour le traitement des '''poussées'''
*'''Contre-indication à la corticothérapie générale'''
*Modalités :
**Classe modérée sur le visage et les zones génitales
**Classe forte sur le reste du corps
**Une seule application par jour
**Evaluation du niveau de consommation (nombre de tubes)
**Arrêt progressif
*Effets secondaires :
**Locaux rares
**Retard de croissance : risque faible si utilisation < 30 g/mois
=== Lutte contre la xérose et la surinfection ===
*Traitement de la xérose = traitement d'entretien
**Hydratation : bain à l'eau tiède, pains sans savon
**Emollients (pas sur les lésions d'eczéma !)
*Antihistaminiques oraux possibles lors des poussées (prurit)
*Pas d'antiseptiques systématiques
*En cas d'impétigo (bulle superficielle évoluant vers une érosion avec croûte mélicérique) :
**Antibiotiques locaux si lésions localisées : acide fucidique
**Antibiothérapie orale si lésions diffuses ou fébriles (amoxiclav)
=== Traitement de 2<sup>ème</sup> intention ===
*Tacrolimus topique :
**Bonne efficacité
**Indications : DA modérée/sévère, enfant > 2 ans, résistance ou contre-indication aux dermocorticoïdes
**Effets secondaires : sensation de brûlure, prurit
**Risque systémique de carcinogenèse ?
*Traitements d'exception :
**Photothérapies UVA/B
**Ciclosporine hors AMM
=== Mesures associées ===
*Education thérapeutique :
**A la maladie : symptômes, évolution, complications
**Au traitement : mode d'action, durée et voie d'administration
**Mesures préventives
*Rassurer sur le pronostic
*Mesures adjuvantes :
**Eviter l'exposition à certains allergènes, les pièces surchauffées, l'exercice physique
**Entourage : pas de tabagisme passif, '''pas de contage herpétique''', pas d'acquisition d'animal
**Hygiène : bain court quotidien tiède, pains sans savon, ongles coupés courts
**Tenue : coton ou soie (éviter la laine)
**Vaccinations normales mais à distance d'une poussée
**Soutien psychologique
=== Suivi ===
*Evolution par poussées
*Guérison spontanée avec le temps (90% de guérison avant la puberté)
*Eléments de surveillance :
**Fréquence et intensité des poussées
**Efficacité et tolérance des traitements, quantité de dermocorticoïdes consommés
**Qualité de l'éducation thérapeutique
*En cas d'échec, rechercher :
**Mauvaise observance
**Facteur aggravant : bilan allergologique
**Echec des traitements locaux : traitements d'exception
*Risque d'apparition d'autres manifestations atopiques
*'''Prévention''' :
**Primaire : allaitement maternel exclusif en cas de nouveau-né à risque (pas de régime particulier)
**Secondaire : éducation thérapeutique, éviction d'un allergène si rôle prouvé
**Tertiaire : éviction des FdR de rechute et de complication ('''éviter le contage herpétique ++''')

= Urticaire =
== Physiopathologie ==
*Dermatose inflammatoire chronique
*Lésion fondamentale = '''œdème dermique ou dermo-hypodermique''' par vasodilatation et hyperperméabilité capillaires
*2 mécanismes :
**Immunologiques : après sensibilisation, hypersensibilité immédiate (IgE), hypersensibilité par activation du complément ou urticaire par vascularite
**Non immunologiques : apport/libération d'histamine, défaut d'inhibition de médiateur (œdème angioneurotique par déficit en inhibiteur de la C1 estérase), urticaire cholinergique (libération d'ACh par l'effort ou l'émotion)
== Diagnostic ==
=== Forme typique ===
*'''Urticaire superficielle'''  :
**Papules ou plaques érythémateuses rosées, ortiées, œdémateuses, à bords nets
**Fugaces
**Migratrices
**Prurigineuses
*'''Urticaire profonde''' = angio-œdème
**Peut être associée à une urticaire superficielle
**Tuméfaction ferme, mal limitée
**Sensation de tension douloureuse
**Pas de prurit, pas d'érythème
**Paupières et lèvres +++
**'''Risque de gravité en cas d'atteinte muqueuse de la sphère orolaryngée''' : dysphonie, hypersalivation → risque d'asphyxie et de [[choc anaphylactique]]
=== Formes particulières ===
*Manifestations associées :
**Hyperthermie modérée
**Douleurs abdominales
**Arthralgies
*Variantes morphologiques :
**Formes figurées : anneaux, arcs de cercles (guérison centrale)
**Formes vésiculo-bulleuses : œdème important +++
**Formes micropapuleuses : urticaire cholinergique +++
*Selon l'évolution :
**'''Urticaire aiguë''' :
***Souvent unique → '''pas d'examen complémentaire au premier épisode'''
***Principales causes : médicaments, aliments histamino-libérateurs, infections virales, piqûres d'hyménoptères
**'''Urticaire chronique''' :
***Evolution > 6 semaines, chronique si poussées quotidiennes, sinon récidivante
***Importance de la démarche étiologique +++
***Mais la '''plupart sont idiopathiques'''
***Recherche d'une orientation clinique vers une cause, sinon démarche étiologique (''vide infra'')
**'''Syndrome de vasculite urticarienne''' :
***Urticaire chronique, petite taille, non prurigineuse, souvent fixe et entourée d'un halo de vasoconstriction
***Parfois purpura associé
***'''Importe une biopsie pour examen en immunofluorescence directe'''
***Recherche de signes associés : hyperthermie, arthralgie, troubles digestifs, manifestations pulmonaires/rénales/oculaires
=== Différentiel ===
*Eczéma aigu du visage : absence de lésion muqueuse, lésions fixées, suintement
*Pemphigoïde au stade de placards urticariens
*Erythème polymorphe (cocarde ou urticaire annulaire)
*Maladie de Still : éruption fébrile à tendance vespérale, maculeuse voire pseudo-urticarienne
== Etiologie ==
=== Démarche étiologique<ref name="Recos ANAES 2003 urticaire chronique">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/urticaire_court.pdf Recommandations ANAES janvier 2003 : Urticaire chronique]</ref> ===
*A effectuer devant une urticaire '''chronique'''
*Rechercher des '''signes clinique d'orientation''' :
**Angiœdème (œdème angioneurotique héréditaire) : dosage inhibiteur de la C1 estérase
**Angiœdème facial localisé et inexpliqué : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux chronique
**Urticaire au froid : test au glaçon, recherche de cryoglobulines (CryoIg, cryoFg) et d'agglutinines froides (EPPS, IEPPS)
**Urticaire solaire : phototest
**Urticaire de contact : ''prick-tests''
**Lésions associées non urticariennes (purpura, livédo, nodules, lésions fixes) : biopsie cutanée avec IFD
**Signes d'[[hypothyroïdie]] : TSH, anti-TG, anti-TPO
**Signes d'[[hyperthyroïdie]] : TSH, anti-TRAK
**Symptomatologie d'[[UGD]] : recherche d'''Helicobacter pylori''
**Hyperéosinophilie : recherche de parasitose
**Suspicion de maladie de système : complément, FAN, protéinurie, bilan immunologique selon orientation
**Suspicion d'hépatite : sérologies hépatites virales
*Sinon, '''traitement d'épreuve symptomatique par anti-H<sub>1</sub> pendant 4 à 8 semaines''' :
**Si efficace, arrêt des investigations
**Si échec : hémogramme, VS, CRP, recherche d'anti-TPO (+ TSH si positifs), (EPPS)
=== Urticaires physiques ===
*Etiologie la plus fréquente
*Déclenchées par stimulus physique, confirmées par tests physiques après arrêt des antihistaminiques pendant 4 semaines
*Dermographisme : isolé ou associé à une urticaire banale, urticaire déclenchée par la friction, reproduite par le frottement d'une pointe mousse
*Urticaire retardée à la pression : 
**Œdème dermo-hypodermique douloureux 3 - 12 heures après une forme pression
**Reproduction après port d'un poids de 6 kg sur l'épaule ≥ 20 min et lecture tardive
*Urticaire cholinergique :
**Papules de 1 à 5 mm entourées d'un halo de vasoconstriction (tronc +++)
**Facteurs déclenchants : chaleur, sudation, émotion, effort
**Confirmation : test d'effort en atmosphère chaude
*Urticaire au froid :
**Mains et visages
**Déclenchement par eau, air froid, pluie, neige, baignade
**Confirmation par test au glaçon
**Souvient idiopathique mais parfois lié à une cryoglubilinémie, une cryofibrinogénémie ou des agglutinines froides
**Importance de la protection vis-à-vis du froid
*Urticaire aquagénique : rare, test à la compresse mouillée 30 min
*Urticaire solaire
=== Urticaires de contact ===
*Mécanisme immunologique IgE-dépendant ou non immunologique (orties, méduses, chenilles processionnaires)
*Apparition dans les 30 min après le contact
*Risque de généralisation secondaire et de choc anaphylactique
*Confirmation : tests ouverts, ''prick-tests''
=== Urticaires alimentaires ===
*Souvent non immunologique : aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine ou tyramine (crustacés, thon, fromages fermentés, thé, café)
*Parfois allergie vraie (< 2h après ingestion)
*Confirmation : interrogatoire, cahier alimentaire, recherche d'IgE spécifiques (RAST), ''prick-tests'', régime d'éviction, test de réintroduction en milieu hospitalier
*Eviction définitive si allergie alimentaire vraie, sinon diminution des quantités consommées
=== Urticaires médicamenteuses ===
*Urticaires aiguës +++  : β-lactamines, curares, [[AINS]], IEC, produits de contraste iodés, sérums, vaccins
*Mécanisme des urticaires chroniques :
**Allergique : sensibilisation préalable, ''prick tests''
**Pharmacologique
**Par histaminolibération non spécifique (codéine ++) ou accumulation de métabolites pro-inflammatoires (AINS ++)
**Par élévation de la bradykinine, risque d'[[œdème de Quincke]] : IEC +++, contre-indication définitive
=== Urticaires infectieuses ===
*Viroses (urticaires aiguës ++) : [[HBV]], [[MNI]], CMV
*Parasitoses (urticaires chroniques ++) : giardiase, toxocarose, ascaridiase
*Foyers ORL ou dentaires chroniques et angio-œdème facial récidivant
=== Autres ===
*Urticaires idiopathiques : 50 à 80 %
*Urticaires psychogènes : événement stressant déclenchant ou syndrome anxio-dépressif réactionnel
*Œdème angioneutorique héréditaire par déficit en inhibiteur de la C1 estérase :
**Episodes récidivants, sans urticaire superficielle
**Respect des paupières, prédominance aux extrémités et aux OGE
**Atteinte digestive fréquente : douleurs abdominales, syndrome pseudo-occlusif
**Facteurs déclenchants fréquents : traumatismes (chirurgie ++), médicaments (œstrogènes ++)
== Traitement ==
=== Urticaire aiguë superficielle isolée ===
*'''Antihistaminiques''' (anti-H<sub>1</sub>) :
**Première intention = seconde génération :
***Effet sédatif faible
***Molécules : desloratadine (''Aerius''), lévocétirizine (''Xyzal''), cétirizine (''Zyrtec''), loratadine (''Clarytine'')
***Pendant la grossesse : dexchlorphéniramine ou cétirizine
**Première génération :
***Si composante anxiogène importante
***Effets sédatifs +++
***Et anticholinergiques → contre-indication si [[GAFA]] ou [[HBP]]
***Molécules : hydroxyzine (''Atarax''), dexchlorphéniramine (''Polaramine'')
=== Urticaire chronique ou récidivante idiopathique ===
*Anti-H<sub>1</sub> 2<sup>ème</sup> génération en 1<sup>ère</sup> intention : ≥ 3 mois puis arrêt progressif à l'amendement des poussées
*Possibilité d'associer 2 anti-H<sub>2</sub> si échec à 4 semaines
*Echec des associations :
**Anti-H<sub>1</sub> + anti-H<sub>2</sub>
**Association médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes : kétotifène, montelukast
**Corticoïdes si formes profuses, en cure courte (3 - 5 jours)
*Immunosuppresseurs à discuter si urticaires rebelles et invalidantes
=== Anaphylaxie ===
*'''Adrénaline''' pour formes graves
*Formes modérées : corticoïdes (bétaméthasone 4 mg IM ou IVL) puis anti-H<sub>1</sub>
*Adrénaline en aérosol si gêne laryngée
*Mesures de réanimation si choc anaphylactique

= Eczéma de contact =
*Réaction d'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (LcT) : phase de sensibilisation puis phase de révélation
== Diagnostic ==
=== Forme typique ===
*Diagnostic clinique
*Lésions prurigineuses
*Placards érythémateux à contours émiettés
*4 phases :
**Erythémateuse : placard érythémateux
**Vésiculeuse : vésicules à contenu clair, parfois bulles
**Suintante : rupture des vésicules favorisée par le grattage
**Croûteuse : desquamation, guérison sans cicatrice
=== Formes particulières ===
*Topographiques :
**Œdème du visage, des paupières, des OGE
**Paumes, plantes : rupture des vésicules difficile à cause de la couche cornée → vésicules enchâssées prurigineuses
*Chroniques :
**Eczéma lichénifié : épaississement et sclérose de la peau secondaire au grattage
**Eczéma chronique des paumes et des plantes : lésions fissuraires hyperkératosiques → kératodermie palmoplantaire
=== Différentiel ===
*Dermatite d'irritation :
{| class="wikitable"
! Caractéristiques !! Eczéma de contact !! Dermatite d'irritation
|-
! Epidémiologie
| Quelques sujets || Tous les sujets en contact avec le produit
|-
! Délai d'apparition
| Sensibilisation d'abord, réapparition 24-48h après un nouveau contact || Quelques minutes/heures après l'exposition
|-
! Lésions cutanées
| Bords émiettés || Bords nets
|-
! Topographie
| Déborde la zone de contact, ± lésions à distance || Limitée à la zone de contact
|-
! Symptomatologie 
| Prurit || Brûlure
|-
! Tests épicutanés
| Positifs || Négatifs
|}
*Dermatite atopique :
**Enfant
**Association possible, notamment eczéma de contact aux traitements
**Localisations inhabituelles ++
*Dysidrose : vésicoles dures, enchâssées, prurigineuses des faces latérales des doigts/orteils, recrudescence estivale
*Œdème du visage :
**[[Erysipèle]] : placard bien limité, unilatéral, syndrome infectieux
**Œdème de Quincke : œdème pâle, indolore, non prurigineux, troubles de la déglutition ou de la respiration
**Zona : douleurs, vésicules hémorragiques, topographie suivant un dermatome
== Démarche étiologique ==
*Diagnostic positif clinique, biopsie uniquement en cas de doute diagnostique qui montrera : spongiose, exocytose, œdème dermique, infiltrat lymphocytaire
*But de la démarche étiologique = '''identification de l'allergène'''
=== Clinique ===
*Interrogatoire :
**Topographie initiale (zone de contact avec l'allergène)
**Circonstances déclenchantes : activités dans les 24h avant l'appariton des lésions
**Profession
**Chronologie : amélioration pendant les vacances et week-ends ++
**Traitements locaux utilisés, y compris cosmétiques et parfums
*Recherche de topographie évocatrice :
**Lobule des oreilles, poignets, ombilic : nickel ++
**Visage, paupières, cou : cosmétiques, produits volatiles
**Pieds : constituants des chaussures +++ (chrome ++)
=== Paraclinique ===
*'''Tests épicutanés''' :
**''Patch tests''
**Indispensables pour l'identification certaine de l'allergène
**Conditions :
***Application sous occlusion dans le dos pendant 48h
***Lecture 15 min après retrait et à 72-96h
***Positivité si érythème, papule, vésicules
**Allergènes testés :
***Orienté selon interrogatoire
***Batterie standard européenne des 27 substances les plus fréquemment en cause
***Batteries spécialisées selon situation (ex : coiffure)
**Tests à confronter à l'interrogatoire : sensibilisation ≠ allergie
=== Allergènes fréquents ===
*'''Professionnels''' :
**[[Maladie professionnelle]]
**Bâtiment : sels de chrome, cobalt, résines époxy, formaldéhyde, caoutchouc
**Coiffeurs : teintures, permanentes, caoutchouc des gants, nickel des instruments
**Professionnels de santé : antiseptiques, antibiotiques, AINS, caoutchouc des gants, acrylates des résines (prothésiste)
**Horticulteurs : chrysanthèmes, primevères, pesticides, gants
*'''Médicaments topiques''' : néomycine, antiseptiques, sparadrap (colophane), baume du Pérou, [[AINS]], '''dermocorticoïdes'''
*Cosmétiques : femmes, visage (baume du Pérou ++)
*Produits vestimentaires :
**Tronc/plis : colorants textiles
**Pieds : cuir, colle des chaussures, caoutchouc
**Bijoux fantaisie : nickel
*Photoallergènes :
**Zones photoexposées
**Causes : kétoprofène, AINS, phénothiazines
**Diagnostic par ''photopatch tests''
== Complications ==
*'''Surinfection''' :
**Impétiginisation : croûtes jaunâtres, ADP, fièvre
**Rare
*'''[[Erythrodermie]]''' :
**Généralisation progressive
**Erythème disséminé, prurigineux, squameux ou vésiculeux
**Fièvre, frisson
*'''Retentissement socioprofessionnel'''
== Traitement ==
=== Symptomatique ===
*'''Dermocorticoïdes''' :
**Activité forte à très forte
**1 à 2 semaines
*Corticothérapie générale : uniquement poussée aiguë/profuse, pendant < 7 jours
*Antihistaminiques sédatifs pour calmer le prurit
*Si impétiginisation : antibiothérapie ''per os'' par amoxiclav
=== Eviction de l'allergène ===
*'''Indispensable à la guérison''' : non accessible à la désensibilisation
*Information du patient, liste des produits à éviter
*Si éviction impossible : '''protection''' vestimentaire pour éviter le contact
*Eczéma professionnel : arrêt de travail, tests épicutanés, déclaration en [[maladie professionnelle]], aménagement de poste, port de protections

= Sources =
<references/>


[[Category:Items]]
[[Category:Dermatologie]]
[[Category:Pédiatrie]]
[[Category:Module 8 : Immunopathologie - Réaction inflammatoire]]