Voir la source de 108 : Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. Organisation de la médecine du travail

= Objectifs =
*Expliquer le cadre de l’action du médecin du travail et ses relations avec les autres partenaires de santé
*A propos des risques liés aux solvants organiques, au plomb, à l’amiante, aux bruits, aux mouvements répétés ou à la manutention, savoir expliquer les possibilités d’action préventive du médecin du travail 
*Evaluer l’impact du travail sur la santé et rapporter une pathologie aux contraintes professionnelles
*Mettre en relation pronostic médical et pronostic socioprofessionnel

= Organisation de la médecine du travail =
*Code du travail : tous les chefs d'entreprise doivent assurer un suivi médical à leurs salariés
*2 types de structure :
**Service de médecine inter-entreprise (SMIE) : obligatoire sous 400 visites, possible jusqu'à 2134 visites
**Service de médecine d'entreprise (SME) : possible à partir de 400 visites, obligatoire au-delà de 2134 visites
*Exception pour certaines professions (boulangerie, fonction publique, armée, agriculture...)
== Rôle du médecin du travail ==
*Doit éviter toute altération de l'état de santé des travailleurs
*'''Rôle exclusivement préventif''' sauf cas d'urgence (premiers secours)
*Conseille l'employeur et les salariés en matière de prévention des risques
*Soumis au '''secret professionnel''' et au '''secret de fabrication'''
*Missions :
**Améliorer conditions de travail
**Evaluer l'aptitude des salariés à leur poste
**Protéger les salariés contre les risques
**S'assurer de l'hygiène générale et des services de restauration
**Eduquer et informer
== Activité du médecin du travail ==
=== Activité de tiers temps ===
*But = '''prévention'''
*'''Visites de postes de travail''' :
**Comprendre les processus, les systèmes utilisés
**Identifier les risque
**Réaliser les mesures (métrologie : sonométrie, captage de produits chimiques...)
**S'assurer de la qualité des conditions de travail
*Réunions au CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
*Réalisation d'études
*Rédactions de rapports : fiche d'entreprise, rapport annuel...
*'''Formation du personnel''' : risques de leur travail, secourisme, etc.
=== Visite médicale ===
*Types de visite :
**Visite d'embauche
**Visites systématiques : tous les 2 ans sauf surveillance médicale renforcée : handicapés, femmes enceintes, salariés venant d'entrer en France (pendant 18 mois), réglementation particulière, travailleurs mineurs
**Visite de reprise :
***Après accident de travail ou arrêt maladie d'origine professionnelle > 8 jours
***Après arrêt maladie > 3 semaines
***Après congé maternité
**'''Visite de pré-reprise''' : 
***Salariés en arrêt prolongé avec modification probable d'aptitude
***Programmer un changement de poste ou un reclassement
***Demandé par le salarié ou le médecin traitant mais pas le médecin du travail lui-même
*A l'issue de chaque visite ('''sauf visite de pré-reprise'''), MdT conclut sur l''''aptitude''' du salarié à son poste de travail (limitée dans le temps, respect du secret professionnel)
*Décision d'aptitude = acte juridique, engage la responsabilité professionnelle, juridique et morale
*Si santé d'un salarié en danger, MdT déclare inaptitude temporaire, visite le poste, propose des modification, et revoit 2 fois à 2 semaines d'intervalle le salarié après reprise
*Litige entre MdT, salarié ou employeur → inspection du travail
*Quand un salarié quitte l'entreprise, remise d'une attestation d'exposition pour '''surveillance médicale post-professionnelle'''
=== Dossiers médicaux ===
*Confidentiels !
*Informations : nature du poste, calendrier professionnel, examen clinique, résultats d'examens, attestation d'exposition, fiche d'exposition, fiche d'aptitude
*Ne peut être communiqué qu'aux inspecteurs régionaux du travail ou à un médecin sur demande de l'intéressé
*Conservé 5 ans après le départ en l'absence de disposition particulière, sinon temps variable selon exposition (ex : amiante = 50 ans)
== Interactions avec le médecin traitant ==
*'''Collaboration dans l'intérêt du salarié'''
*'''Médecin traitant ne peut communiquer des informations qu'avec l'accord du patient et par son intermédiaire'''
*Si MdT détecte une pathologie, doit encourager le patient à consulter son médecin, voire le joindre directement dans l'intérêt du patient si cas sérieux
*Médecin traitant peut aider à la décision d'aptitude, mais l'avis final est celui du MdT
*'''MdT n'établit pas d'arrêt de travail''', envoie le salarié vers son médecin traitant
*En cas de suspicion de maladie professionnelle, médecin traitant peut contacter le MdT pour avoir des informations sur le poste
*Départ de l'entreprise : MdT remet au salarié une attestation d'exposition + résumé du dossier médical pour que le médecin traitant assure une surveillance post-professionnelle adaptée

= Prévention des risques professionnels =
*Principal objectif du MdT, responsabilité de l'employeur
*'''Document unique''' : énumère les risques professionnels retrouvés dans l'entreprise, actualisé tous les ans, disponible au CHSCT, chez le MdT, etc.
== Niveaux ==
*'''Prévention primaire''' :
**Diminuer l'incidence des phénomènes morbides en rapport avec l'activité professionnelle (accidents de travail et MP)
**Moyens collectifs : 
***Evaluation des risques
***Suppression des risque
***Information et formation des salariés
***Mise en place de bonnes pratiques
*'''Prévention secondaire''' :
**Diminuer la prévalence de la morbidité
**Moyens collectifs : 
***Evaluation des risques
***Suppression des risque
***Information et formation des salariés
***Mise en place de bonnes pratiques
*'''Prévention tertiaire''' :
**Eviter l'aggravation des MP et favoriser l'insertion des personnes handicapées
**Adaptation/changement de poste
**Reclassement professionnel
== Acteurs ==
*Au sein de l'entreprise : employeur, MdT, CHSCT, délégués du personnel
*CHSCT :
**Obligatoire dans les entreprises > 50 salariés
**Membres : chef d'établissement, délégation du personnel, invités (MdT, chef de sécurité, etc.)
**Missions : contribuer à la protection de la santé et de la sécurité, améliorer les conditions de travail
**Se réunit une fois par trimestre et après chaque accident
**Employeur fournit au CHSCT les informations nécessaires à ses missions
**En l'absence de CHSCT, délégués du personnel assurent ses attributions
*Organismes de prévention :
**ARACT : Agence Régionale de l'Amélioration des Conditions de Travail
**HAS
**CRAM : Centres régionaux de l'Assurance Maladie
**Institutions publiques ou privées pour certains risques spécifiques

== Moyens ==
=== Prévention collective ===
*'''Evaluation des risques''' : analyse de poste, de l'exposition, mesures comparées à des valeurs limites
*'''Remplacement''' des procédés dangereux
*Equipement de sécurité des machines
*Travail en systèmes clos
*'''Signalisation'''
*Systèmes de ventilation
*'''Information''' du personnel
*'''Formation''' aux gestes de secourisme
=== Prévention individuelle ===
*'''Equipements de prévention individuelle adaptés aux risques''' : masque, gants, casque, etc.
*Reclassement, adaptation de poste...

= Risques particuliers =
== Solvants organiques ==
*Tableau 84 du RG
*Industrie chimique et pharmaceutique
*Absorption : voie respiratoire et percutanée
*Lipophiles → atteintes cutanées et neurologiques ++
=== Risques ===
*'''Toxicité aiguë''' :
**Neurologique : céphalées, nausées, sensation ébrieuse, coma
**Irritation, brûlure
**Pneumopathie d'inhalation
*'''Toxicité chronique''' :
**Irritation cutanéo-muqueuse : dermite, brûlures, kératite, pharyngite...
**Dépresseurs du SNC : troubles de l'attention, fatigue, insomnie, troubles de l'humeur
**Fœtotoxiques
**Toxicité rénale et cardiaque à forte exposition
**Neuropathie périphérique (n-héxane)
**'''Hémopathie''' (benzène)
*Analyse de l'exposition :
**Evaluer la consommation quotidienne
**Mesurer la concentration atmosphérique
**Evaluer l'imprégnation des salariés : indice biologique d'exposition (IBE)
*Estimer le danger : bibliographie ++
=== Prévention ===
*'''Protection collective''' :
**Ventilation, aspiration des vapeurs à la source
**Signalisation
**Eviter les mélanges
**Remplacer les toxiques par des produits moins nocifs si possible
**Education
**Information et formation
**Points d'eau accessibles
**Limitation de la concentration des produits en benzène (maximum 0,1%)
*'''Protection individuelle''' :
**'''Gants et masques adaptés'''
**Surveillance médicale : dépister les symptômes, recherches des contre-indications (ATCD neurologiques, femme enceinte)
*'''Déclaration en maladie professionnelle si symptômes découverts'''
== Bruit ==
*Dangereux si : intense, aigu, impulsionnel, longue période de travail
*Ex : travaux de martelage, forage, embouteillage, tronçonnage...
=== Risques ===
*Tableau 42
*'''Surdité de perception bilatérale, symétrique, ne s'aggravant pas après l'arrêt de l'exposition'''
*Mesure du bruit par sonomètre
*Surveillance :
**Examen clinique avec otoscopie : recherche d'une surdité d'une autre cause, recherche de contre-indications au poste (perforation...)
**'''Audiométrie tonale''' : 4 stades de dégénérescence
***Fatigue auditive
***Latence
***Scotome à 4000 Hz
***Surdité installée irréversible
*Troubles neuropsychologiques : fatigue, anxiété, troubles de l'attention
=== Prévention ===
*'''Collective''' :
**Conception des machines
**Traitement acoustique des locaux
**Diminuer le nombre de salariés exposés
**Signalisation
**Formation du personnel
*'''Prévention individuelle''' : casques, bouchons d'oreille que l'employer doit assurer
*'''Surveillance médicale''' : examen clinique + audiométrie tonale
*Seuil d'alerte = 80 dB, seuil de danger = 85 dB (employeur doit s'assurer que les protections sont bien portées), fiche d'exposition si > 87 dB
== Vibrations ==
*2 catégories :
**Vibrations transmises aux mains et bras : troubles vasculaires, lésions ostéo-articulaires, troubles neuro-musculaires
**Vibrations transmises à l'ensemble du corps : lombalgies, microtraumatismes de la colonne vertébrale
=== Risques ===
*< 40 Hz (marteaux-piqueurs ++) :
**Arthrose hyperostosante du coude/épaule/poignet
**Nécrose aseptique du semi-lunaire : douleurs du poignet, limitation de l'extension, douleur à la palpation de la fossette dorsale du carpe
**Epicondylites, épitrochléites
**Syndrome du canal carpien
**Troubles angioneurotiques
*40 - 300 Hz (meleuses) : '''syndrome de Raynaud'''
*> 300 Hz (polisseuses...) :
**Paresthésies, sensations de brûlure
**Hypertonie musculaire
**Mains rouges et œdématiées
== Plomb ==
*Absorption professionnelle = respiratoire (enfant : digestive)
*Tropisme : os et érythrocytes +++
=== Risques ===
*Toxicité aiguë :
**Signes digestifs : douleurs, diarrhée, vomissements
**Hémolyse
**Atteintes rénales et hépatiques
*Toxicité chronique = '''saturnisme''' :
**Atteinte digestive (douleurs, constipation)
**Atteinte neurologique : neuropathies périphériques, atteinte centrale (irritabilité, troubles du sommeil, convulsions, HTIC)
**Atteinte hématologique : anémie normochrome normocytaire par perturbation de la synthèse de l'hème (plombémie > 400 µg/L)
**Atteinte rénale : tubulopathie proximale avec fuite de protéines de bas poids moléculaire
**Atteinte osseuse : ostéoporose, relargage de plomb avec risque d'accès aigu de saturnisme
**Risque tératogène
*'''Surveillance''' :
**Renforcée si plomb atmosphérique > 0,05 mg/m<sup>3</sup>
**Examen clinique
**'''NFS, créatinine, ALA urinaire, ZPP plasmatique'''
**Fiche d'exposition, dossier conservé 50 ans
=== Prévention ===
*'''Collective''' :
**Métrologie atmosphérique
**Substitution si possible
**Captage des poussières à la source
**Travail en vase clos, vestiaires séparés, douches
**Formation et information
*'''Individuelle''' :
**Protection individuelle : gants, chaussures, masques, coiffures, vêtements de protection
**Eviction des femmes enceintes, des jeunes travailleurs, des salariés avec ATCD hématologique
== Amiante ==
*'''Inhalation de particules en suspension''' → bronches, plèvre, ganglions lymphatiques
*Cancérigène reconnu
=== Risques ===
*Toxicité chronique :
**Poumon : '''asbestose''' (fibrose pulmonaire)
**Plèvre : '''plaques pleurales calcifiées''', os de sèche
**'''Cancers broncho-pulmonaires et mésothéliomes malins pleuraux'''
*Toxicité aiguë : symptômes aspécifiques
=== Prévention ===
*Collective :
**Information et formation
**Evaluation des risques, contrôle de la teneur en fibres de l'atmosphère
**Confinement des zones de travaux
**Système d'aspiration ou atmosphère humide pour éviter le soulèvement des particules
**Traitement des déchets
*Protection individuelle :
**Tenues de travail spécifiques
**Appareils de protection respiratoire
**'''Surveillance renforcée des salariés exposés'''
*Avant l'embauche :
**Eliminer les ATCD pulmonaires risquant de s'aggraver (asthme)
**Evaluer la capacité à travailler dans des conditions physiques difficiles
**Compréhension de la protection individuelle
**Radiographie pulmonaire et EFR de référence
*'''RXT + EFR tous les 2 ans''' pendant l'exposition, avec examen clinique annuel
*'''Attestation d'exposition et fiche d'exposition pour surveillance post-professionnelle''' (post-exposition si non exposé mais toujours dans l'entreprise)
=== Indemnisation spécifique ===
*En cas d'apparition d'une pathologie liée à l'amiante
*FIVA : Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante
*Personnes victimes et ayant-droits
*Complètent les indemnisations de la sécurité sociale
*Aide en cas de procédure contentieuse


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