108 : Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. Organisation de la médecine du travail

Objectifs

• Expliquer le cadre de l’action du médecin du travail et ses relations avec les autres partenaires de santé
• A propos des risques liés aux solvants organiques, au plomb, à l’amiante, aux bruits, aux mouvements répétés ou à la manutention, savoir expliquer les possibilités d’action préventive du médecin du travail
• Evaluer l’impact du travail sur la santé et rapporter une pathologie aux contraintes professionnelles
• Mettre en relation pronostic médical et pronostic socioprofessionnel

Organisation de la médecine du travail

• Code du travail : tous les chefs d'entreprise doivent assurer un suivi médical à leurs salariés
• 2 types de structure :
  • Service de médecine inter-entreprise (SMIE) : obligatoire sous 400 visites, possible jusqu'à 2134 visites
  • Service de médecine d'entreprise (SME) : possible à partir de 400 visites, obligatoire au-delà de 2134 visites
• Exception pour certaines professions (boulangerie, fonction publique, armée, agriculture...)

Rôle du médecin du travail

• Doit éviter toute altération de l'état de santé des travailleurs
• Rôle exclusivement préventif sauf cas d'urgence (premiers secours)
• Conseille l'employeur et les salariés en matière de prévention des risques
• Soumis au secret professionnel et au secret de fabrication
• Missions :
  • Améliorer conditions de travail
  • Evaluer l'aptitude des salariés à leur poste
  • Protéger les salariés contre les risques
  • S'assurer de l'hygiène générale et des services de restauration
  • Eduquer et informer

Activité du médecin du travail

Activité de tiers temps

• But = prévention
• Visites de postes de travail :
  • Comprendre les processus, les systèmes utilisés
  • Identifier les risque
  • Réaliser les mesures (métrologie : sonométrie, captage de produits chimiques...)
  • S'assurer de la qualité des conditions de travail
• Réunions au CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
• Réalisation d'études
• Rédactions de rapports : fiche d'entreprise, rapport annuel...
• Formation du personnel : risques de leur travail, secourisme, etc.

Visite médicale

• Types de visite :
  • Visite d'embauche
  • Visites systématiques : tous les 2 ans sauf surveillance médicale renforcée : handicapés, femmes enceintes, salariés venant d'entrer en France (pendant 18 mois), réglementation particulière, travailleurs mineurs
  • Visite de reprise :
    • Après accident de travail ou arrêt maladie d'origine professionnelle > 8 jours
    • Après arrêt maladie > 3 semaines
    • Après congé maternité
  • Visite de pré-reprise :
    • Salariés en arrêt prolongé avec modification probable d'aptitude
    • Programmer un changement de poste ou un reclassement
    • Demandé par le salarié ou le médecin traitant mais pas le médecin du travail lui-même
• A l'issue de chaque visite (sauf visite de pré-reprise), MdT conclut sur l'aptitude du salarié à son poste de travail (limitée dans le temps, respect du secret professionnel)
• Décision d'aptitude = acte juridique, engage la responsabilité professionnelle, juridique et morale
• Si santé d'un salarié en danger, MdT déclare inaptitude temporaire, visite le poste, propose des modification, et revoit 2 fois à 2 semaines d'intervalle le salarié après reprise
• Litige entre MdT, salarié ou employeur → inspection du travail
• Quand un salarié quitte l'entreprise, remise d'une attestation d'exposition pour surveillance médicale post-professionnelle

Dossiers médicaux

• Confidentiels !
• Informations : nature du poste, calendrier professionnel, examen clinique, résultats d'examens, attestation d'exposition, fiche d'exposition, fiche d'aptitude
• Ne peut être communiqué qu'aux inspecteurs régionaux du travail ou à un médecin sur demande de l'intéressé
• Conservé 5 ans après le départ en l'absence de disposition particulière, sinon temps variable selon exposition (ex : amiante = 50 ans)

Interactions avec le médecin traitant

• Collaboration dans l'intérêt du salarié
• Médecin traitant ne peut communiquer des informations qu'avec l'accord du patient et par son intermédiaire
• Si MdT détecte une pathologie, doit encourager le patient à consulter son médecin, voire le joindre directement dans l'intérêt du patient si cas sérieux
• Médecin traitant peut aider à la décision d'aptitude, mais l'avis final est celui du MdT
• MdT n'établit pas d'arrêt de travail, envoie le salarié vers son médecin traitant
• En cas de suspicion de maladie professionnelle, médecin traitant peut contacter le MdT pour avoir des informations sur le poste
• Départ de l'entreprise : MdT remet au salarié une attestation d'exposition + résumé du dossier médical pour que le médecin traitant assure une surveillance post-professionnelle adaptée

Prévention des risques professionnels

• Principal objectif du MdT, responsabilité de l'employeur
• Document unique : énumère les risques professionnels retrouvés dans l'entreprise, actualisé tous les ans, disponible au CHSCT, chez le MdT, etc.

Niveaux

• Prévention primaire :
  • Diminuer l'incidence des phénomènes morbides en rapport avec l'activité professionnelle (accidents de travail et MP)
  • Moyens collectifs :
    • Evaluation des risques
    • Suppression des risque
    • Information et formation des salariés
    • Mise en place de bonnes pratiques
• Prévention secondaire :
  • Diminuer la prévalence de la morbidité
  • Moyens collectifs :
    • Evaluation des risques
    • Suppression des risque
    • Information et formation des salariés
    • Mise en place de bonnes pratiques
• Prévention tertiaire :
  • Eviter l'aggravation des MP et favoriser l'insertion des personnes handicapées
  • Adaptation/changement de poste
  • Reclassement professionnel

Acteurs

• Au sein de l'entreprise : employeur, MdT, CHSCT, délégués du personnel
• CHSCT :
  • Obligatoire dans les entreprises > 50 salariés
  • Membres : chef d'établissement, délégation du personnel, invités (MdT, chef de sécurité, etc.)
  • Missions : contribuer à la protection de la santé et de la sécurité, améliorer les conditions de travail
  • Se réunit une fois par trimestre et après chaque accident
  • Employeur fournit au CHSCT les informations nécessaires à ses missions
  • En l'absence de CHSCT, délégués du personnel assurent ses attributions
• Organismes de prévention :
  • ARACT : Agence Régionale de l'Amélioration des Conditions de Travail
  • HAS
  • CRAM : Centres régionaux de l'Assurance Maladie
  • Institutions publiques ou privées pour certains risques spécifiques

Moyens

Prévention collective

• Evaluation des risques : analyse de poste, de l'exposition, mesures comparées à des valeurs limites
• Remplacement des procédés dangereux
• Equipement de sécurité des machines
• Travail en systèmes clos
• Signalisation
• Systèmes de ventilation
• Information du personnel
• Formation aux gestes de secourisme

Prévention individuelle

• Equipements de prévention individuelle adaptés aux risques : masque, gants, casque, etc.
• Reclassement, adaptation de poste...

Risques particuliers

Solvants organiques

• Tableau 84 du RG
• Industrie chimique et pharmaceutique
• Absorption : voie respiratoire et percutanée
• Lipophiles → atteintes cutanées et neurologiques ++

Risques

• Toxicité aiguë :
  • Neurologique : céphalées, nausées, sensation ébrieuse, coma
  • Irritation, brûlure
  • Pneumopathie d'inhalation
• Toxicité chronique :
  • Irritation cutanéo-muqueuse : dermite, brûlures, kératite, pharyngite...
  • Dépresseurs du SNC : troubles de l'attention, fatigue, insomnie, troubles de l'humeur
  • Fœtotoxiques
  • Toxicité rénale et cardiaque à forte exposition
  • Neuropathie périphérique (n-héxane)
  • Hémopathie (benzène)
• Analyse de l'exposition :
  • Evaluer la consommation quotidienne
  • Mesurer la concentration atmosphérique
  • Evaluer l'imprégnation des salariés : indice biologique d'exposition (IBE)
• Estimer le danger : bibliographie ++

Prévention

• Protection collective :
  • Ventilation, aspiration des vapeurs à la source
  • Signalisation
  • Eviter les mélanges
  • Remplacer les toxiques par des produits moins nocifs si possible
  • Education
  • Information et formation
  • Points d'eau accessibles
  • Limitation de la concentration des produits en benzène (maximum 0,1%)
• Protection individuelle :
  • Gants et masques adaptés
  • Surveillance médicale : dépister les symptômes, recherches des contre-indications (ATCD neurologiques, femme enceinte)
• Déclaration en maladie professionnelle si symptômes découverts

Bruit

• Dangereux si : intense, aigu, impulsionnel, longue période de travail
• Ex : travaux de martelage, forage, embouteillage, tronçonnage...

Risques

• Tableau 42
• Surdité de perception bilatérale, symétrique, ne s'aggravant pas après l'arrêt de l'exposition
• Mesure du bruit par sonomètre
• Surveillance :
  • Examen clinique avec otoscopie : recherche d'une surdité d'une autre cause, recherche de contre-indications au poste (perforation...)
  • Audiométrie tonale : 4 stades de dégénérescence
    • Fatigue auditive
    • Latence
    • Scotome à 4000 Hz
    • Surdité installée irréversible
• Troubles neuropsychologiques : fatigue, anxiété, troubles de l'attention

Prévention

• Collective :
  • Conception des machines
  • Traitement acoustique des locaux
  • Diminuer le nombre de salariés exposés
  • Signalisation
  • Formation du personnel
• Prévention individuelle : casques, bouchons d'oreille que l'employer doit assurer
• Surveillance médicale : examen clinique + audiométrie tonale
• Seuil d'alerte = 80 dB, seuil de danger = 85 dB (employeur doit s'assurer que les protections sont bien portées), fiche d'exposition si > 87 dB

Vibrations

• 2 catégories :
  • Vibrations transmises aux mains et bras : troubles vasculaires, lésions ostéo-articulaires, troubles neuro-musculaires
  • Vibrations transmises à l'ensemble du corps : lombalgies, microtraumatismes de la colonne vertébrale

Risques

• < 40 Hz (marteaux-piqueurs ++) :
  • Arthrose hyperostosante du coude/épaule/poignet
  • Nécrose aseptique du semi-lunaire : douleurs du poignet, limitation de l'extension, douleur à la palpation de la fossette dorsale du carpe
  • Epicondylites, épitrochléites
  • Syndrome du canal carpien
  • Troubles angioneurotiques
• 40 - 300 Hz (meleuses) : syndrome de Raynaud
• > 300 Hz (polisseuses...) :
  • Paresthésies, sensations de brûlure
  • Hypertonie musculaire
  • Mains rouges et œdématiées

Plomb

• Absorption professionnelle = respiratoire (enfant : digestive)
• Tropisme : os et érythrocytes +++

Risques

• Toxicité aiguë :
  • Signes digestifs : douleurs, diarrhée, vomissements
  • Hémolyse
  • Atteintes rénales et hépatiques
• Toxicité chronique = saturnisme :
  • Atteinte digestive (douleurs, constipation)
  • Atteinte neurologique : neuropathies périphériques, atteinte centrale (irritabilité, troubles du sommeil, convulsions, HTIC)
  • Atteinte hématologique : anémie normochrome normocytaire par perturbation de la synthèse de l'hème (plombémie > 400 µg/L)
  • Atteinte rénale : tubulopathie proximale avec fuite de protéines de bas poids moléculaire
  • Atteinte osseuse : ostéoporose, relargage de plomb avec risque d'accès aigu de saturnisme
  • Risque tératogène
• Surveillance :
  • Renforcée si plomb atmosphérique > 0,05 mg/m³
  • Examen clinique
  • NFS, créatinine, ALA urinaire, ZPP plasmatique
  • Fiche d'exposition, dossier conservé 50 ans

Prévention

• Collective :
  • Métrologie atmosphérique
  • Substitution si possible
  • Captage des poussières à la source
  • Travail en vase clos, vestiaires séparés, douches
  • Formation et information
• Individuelle :
  • Protection individuelle : gants, chaussures, masques, coiffures, vêtements de protection
  • Eviction des femmes enceintes, des jeunes travailleurs, des salariés avec ATCD hématologique

Amiante

• Inhalation de particules en suspension → bronches, plèvre, ganglions lymphatiques
• Cancérigène reconnu

Risques

• Toxicité chronique :
  • Poumon : asbestose (fibrose pulmonaire)
  • Plèvre : plaques pleurales calcifiées, os de sèche
  • Cancers broncho-pulmonaires et mésothéliomes malins pleuraux
• Toxicité aiguë : symptômes aspécifiques

Prévention

• Collective :
  • Information et formation
  • Evaluation des risques, contrôle de la teneur en fibres de l'atmosphère
  • Confinement des zones de travaux
  • Système d'aspiration ou atmosphère humide pour éviter le soulèvement des particules
  • Traitement des déchets
• Protection individuelle :
  • Tenues de travail spécifiques
  • Appareils de protection respiratoire
  • Surveillance renforcée des salariés exposés
• Avant l'embauche :
  • Eliminer les ATCD pulmonaires risquant de s'aggraver (asthme)
  • Evaluer la capacité à travailler dans des conditions physiques difficiles
  • Compréhension de la protection individuelle
  • Radiographie pulmonaire et EFR de référence
• RXT + EFR tous les 2 ans pendant l'exposition, avec examen clinique annuel
• Attestation d'exposition et fiche d'exposition pour surveillance post-professionnelle (post-exposition si non exposé mais toujours dans l'entreprise)

Indemnisation spécifique

• En cas d'apparition d'une pathologie liée à l'amiante
• FIVA : Fonds d'Indemnisation des Victimes de l'Amiante
• Personnes victimes et ayant-droits
• Complètent les indemnisations de la sécurité sociale
• Aide en cas de procédure contentieuse