106 : Tuberculose : Différence entre versions
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**Dissémination '''hématogène''' lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse | **Dissémination '''hématogène''' lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse | ||
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**Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense | **Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense | ||
**Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer | **Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer | ||
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Version du 19 avril 2014 à 18:25
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Maladie infectieuse transmissible due à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)
Histoire naturelle
- Transmission aérienne à partir d'un sujet bacillifère : aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux
- Primo-infection tuberculeuse :
- En général asymptomatique → infection tuberculeuse latente (ITL)
- Dépôt alvéolaire de bacilles → formation d'un foyer primaire avec multiplication intra-macrophagique
- Drainage vers ganglion du foyer primaire → complexe primaire (foyer + ganglion)
- Puis dissémination en foyers secondaires avec réponse immune et formation de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant des bacilles quiescents
- Manifestations pouvant être associées à la PIT : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, ADP cervicales, toux, dyspnée
- Chancre d'inoculation sur la RXT
- Tuberculose maladie :
- Multiplication des bacilles quiescents (ITL) → patient symptomatique, imagerie thoracique anormale (5% en 2 ans, 5% au-delà)
Facteurs de risque de développer une TM
- Ages extrêmes
- Malnutrition
- Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie
- Précarité
- Diabète, insuffisance rénale
- Immunosuppression : HIV, tumeurs, hémopathies, traitement immunosuppresseur (anti-TNFα ++)
Tuberculose-maladie
Formes cliniques
Pulmonaires
- Tuberculose pulmonaire commune :
- Forme classique
- Prédominance lobes supérieurs, segments postérieurs
- Formation d'une caverne fistulisée à l'arbre bronchique
- Dissemination bronchogène au reste du poumon
- Miliaire tuberculeuse :
- Dissémination hématogène lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse
- Clinique : AEG fébrile, dyspnée
- RXT : pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale symétrique ± lésions macronodulaires
- Prélèvements répétés pour le diagnostic
- Pleurésie tuberculeuse :
- Effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural
- Pleurésie unilatérale, exsudative, lymphocytaire
- Diagnostic : analyse cyto-bactériologique du liquide pleural (peu rentable)/biopsie pleurales (90%)
- Pneumonie aiguë tuberculeuse :
- Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense
- Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer
Extra-pulmonaires
- Rares
- Tuberculose ganglionnaire (50% des extra-pulmonaires) : cervicale et médiastinale ++
- Tuberculose ostéo-articulaire → mal de Pott
- Tuberculose génito-urinaire
- Tuberculose neuro-méningée
Radio-clinique de la tuberculose pulmonaire commune
- Evolution insidieuse, semaines/mois
- Signes généraux :
- AEG
- Fébricule à prédominance nocturne
- Sueurs nocturnes
- Signes fonctionnels :
- Toux chronique avec ou sans expectoration
- Hémoptysie
- Dyspnée
- Douleur thoracique si épanchement pleural
- Signes physiques (rares) :
- Syndrome pleural : pleurésie tuberculeuse
- Syndrome de condensation alvéolaire : pneumonie aiguë tuberculeuse
- Lésions radiologiques :
- Nodules multiples ± confluents
- Infiltrats
- Caverne (lésion excavée)
- Prédominance postéro-supérieure
- Si doute en RXT → TDM
- Lésions séquellaires :
- Lésions fibreuses rétractiles
- Dilatation des bronches (risque d'hémoptysie)
- Aspergillome
- Chancre d'inoculation calcifié
Diagnostic
Circonstances
- Evolution chronique (semaines/mois)
- Lésions radiologiques évocatrices
- Terrain : contage, précarité, immigration, vie en communauté, immunosuppression, HIV
Prélèvements
- Multiples
- 3 jours de suite :
- Si le patient crache → ECBC avec BK-crachat
- Si ne crache pas → tubage gastrique le matin à jeun avant le lever (sécrétions dégluties)
- Si échec ou miliaire → fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA + ECBC post-fibroscopie
- Hémocultures sur milieu spécifique en cas de miliaire
- TB extra-pulmonaires :
- Génito-urinaire : ECBU 3 j de suite → leucocyturie aseptique
- Ganglionnaire : biopsie-exérèse
- Neuroméningée : PL
Analyses
- Bactériologie :
- Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) en coloration de Ziehl-Nielsen
- Culture sur milieux enrichis solides et liquides (4 semaines)
- Identification de M. tuberculosis par la culture ou par PCR si direct positif
- Antibiogramme obligatoire
- Anatomo-pathologie : recherche de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + bactériologie
Traitement
- 3 populations de bacilles :
- Bacilles extracellulaires (contagiosité, symptomatologie)
- Bacilles quiescents intra-macrophagiques
- Bacilles extracellulaires au sein du caséum (rechute à distance)
Antituberculeux
Molécule | Posologie | Effets secondaires | Surveillance |
---|---|---|---|
Isoniazide | 5 mg/kg/j | Nausées Hépatite Polynévrites sensitivomotrices (carence B6) Algodystrophie (syndrome épaule-main) |
Transaminases |
Rifampicine | 10 mg/kg/j | Inducteur enzymatique → risque d'interaction (AVK, POP, antirétroviraux) Phénomènes immuno-allergiques : thrombopénie, hémolyse Nausées Coloration orange des sécrétions (Attention aux lentilles de contact) |
Prévenir le patient de la coloration (urines, larmes, sperme) |
Ethambutol | 20 mg/kg/j | Névrite optique rétrobulbaire surtout si association avec alcool ou insuffisance rénale |
Consultation ophtalmologique préthérapeutique puis mensuelle Vision des couleurs, AV, CV |
Pyrazinamide | 25 mg/kg/j | Contre-indication : insuffisance hépatocellulaire/rénale Cytolyse hépatique Hyperuricémie Rash vasomoteur |
Transaminases |
- Autres :
- Streptomycine et amikacine : IV/IM, 2ème intention, toxicité rénale et auditive
- Fluoroquinolones : si TB résistante documentée
- Possibilité d'associations fixes pour faciliter l'observance : Rifater
Mise en place
- Per os, prise unique quotidienne, le matin à jeun 1 à 2 h avant le repas
- Risque d'émergence de souches résistantes et nécessité d'action sur les 3 populations → poly-antibiothérapie
- Traitement prolongé :
- Quadrithérapie IREP 2 mois
- Puis bithérapie IR 4 mois
- Alternative si CI PZA : IRE 3 mois + IR 6 mois
- Bilan préthérapeutique : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique complet, uricémie, examen de la vision des couleurs
- Surveillance :
- Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
- Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, et 2 ans après fin du traitement
- Biologique : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis mensuel
- Arrêt du PZA si transaminases entre 3 et 6N
- Arrêt INH et PZA si > 6N puis réintroduction INH demi-dose
- Ophtalmologique : vision des couleurs mensuelle
- Inefficacité de la pilule estroprogestative → contraception adaptée
Mesures associées
- Corticothérapie si forme sévère de miliaire tuberculeuse fulminante, méningite ou péricardite
- Isolement :
- Jusqu'à 15 jours de traitement plein
- Précautions complémentaires air, masque spécifique FFP1 (voire FFP2 pour gestes invasifs type tubage)
- Déclaration obligatoire :
- TM confirmée ou suspectée dès qu'un traitement est débuté ou ITL chez un enfant < 15 ans (identifier le contaminant)
- Notification anonyme à l'ARS à but épidémiologique
- Signalement nominatif immédiat au CLAT (Centre de Lutte Antituberculeuse) par moyen simple
- Signalement → enquête autour du cas : dépistage des sujets (examen clinique, RXT, IDR ou QuantiFERON ± chimioprophylaxie
- Déclaration des issues de traitement à l'ARS 9-12 mois après DO
- ALD 100% (2 ans)
Infection tuberculeuse latente
Dépistage
Sujets concernés
- Enquête autour du cas :
- Personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade
- Risque fonction de la contagiosité du cas index et du type de contact et de proximité + durée d'exposition (contact étroit/régulier/occasionnel)
- Risque de TM fonction des caractéristiques du contaminé
- Dépistage de toute personne en contact étroit ou régulier + contact occasionnel pour les personnes fragiles
- Patient devant être mis sous anti-TNFα
- Bilan d'infection par HIV
- Professionnels de santé
- Enquêtes épidémiologiques de prévalence
Moyens
- Intradermoréaction à la tuberculine :
- Réaction cutanée après injection d'Ag mycobactériens témoin d'immunité à médiation cellulaire
- Peut être négative malgré une infection = anergie tuberculinique
- Réalisation : 0,1 mL de tuberculine en intradermique avec lecture à 72h et mesure de l'induration autour du point de ponction (négative si < 5 mm)
- Virage tuberculinique : ↑ diamètre de l'induration > 10 mm à 3 mois d'intervalle
- Test in vitro de détection de production d'IFNγ :
- Plus fiable, plus facile, plus coûteux
- 4 indications[1] :
- Enquête autour d'un cas d'un adulte > 15 ans
- Bilan préthérapeutique avant anti-TNFα
- Professionnels de santé avant l'embauche ou travaillant dans un service à risque
- Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
Traitement
- Chimioprophylaxie primaire :
- Enfant < 2 ans ou sujet immunodéprimé sévère exposé à un porteur de TB pulmonaire
- Avant les résultats des tests tuberculiniques
- Chimioprophylaxie secondaire :
- ITL enfant < 15 ans, récente ou non (et déclaration obligatoire)
- ITL récente (< 2 ans) de l'adulte : enquête autour du cas +++
- ITL chez un sujet nécessitant un traitement par anti-TNFα
- Tuberculose séquellaire (séquelles radiologiques) jamais traitée chez un sujet susceptible de devenir immunodéprimé
- Modalités :
- INH monothérapie 6 à 9 mois
- Ou INH + RMP 3 mois
- Même surveillance (sauf ophtalmologique)
Vaccination
- Protège contre :
- Tuberculose méningée (90%)
- Miliaire tuberculeuse (70%)
- ± Tuberculose pulmonaire (50%)
- Diminution de la protection en 10 à 15 ans
- Indications :
- Professionnels de santé : discussion au cas par cas après test tuberculinique à l'embauche
- Conseillée pour les enfants à risque élevé : lien avec une zone de forte endémie, ATCD familiaux
- Modalités :
- Le plus tôt possible
- Test tuberculinique préalable sauf nourrisson < 3 mois
- Administration intradermique
- Complications :
- Réaction inflammatoire locale
- Adénomégalies axillaires inflammatoires
- BCGite disséminée
- Contre-indications :
- Infection HIV
- Déficit immunitaire congénital/acquis
- Traitement immunosuppresseur
- Dermatose étendue évolutive
Tuberculose de l'immunodéprimé
- Le plus souvent extra-pulmonaire, fréquemment disséminée
- Diagnostic tardif, symptômes atténués avec la profondeur de l'immunodépression
- Patient HIV+ :
- Risque multiplié par 7
- Classe d'emblée le patient au stade SIDA
- CD4 > 350/mm3 → manifestations classiques
- CD4 < 200 →
- Haut risque de TM
- Absence de granulome
- Fièvre isolée fréquente, atteintes extra-respiratoires fréquentes
- RXT pouvant être normale
- Traitement identique, risque d'interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux
- IDR ininterprétable
- Patient sous anti-TNFα :
- ↑ incidence tuberculose
- Bilan préthérapeutique obligatoire :
- Interrogatoire, examen clinique, RXT
- IDR ou QuantiFERON
- Si TB active → pas de anti-TNFα avant la fin du traitement
- Si ITL/séquelles → INH+RMP 3 mois au moins 3 semaines avant les anti-TNFα + surveillance clinico-radio-bactériologique