106 : Tuberculose : Différence entre versions

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*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
 
*Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  
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= Physiopathologie =
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*Maladie infectieuse transmissible due à ''Mycobacterium tuberculosis'' (bacille de Koch)
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== Histoire naturelle ==
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*Transmission aérienne à partir d'un sujet bacillifère : aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux
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*'''Primo-infection tuberculeuse''' :
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**En général asymptomatique → infection tuberculeuse latente (ITL)
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**Dépôt alvéolaire de bacilles → formation d'un foyer primaire avec multiplication intra-macrophagique
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**Drainage vers ganglion du foyer primaire → '''complexe primaire''' (foyer + ganglion)
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**Puis dissémination en foyers secondaires avec réponse immune et formation de '''granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse''' contenant des bacilles quiescents
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**Manifestations pouvant être associées à la PIT : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, ADP cervicales, toux, dyspnée
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**Chancre d'inoculation sur la RXT
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*'''Tuberculose maladie''' :
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**Multiplication des bacilles quiescents (ITL) → patient symptomatique, imagerie thoracique anormale (5% en 2 ans, 5% au-delà)
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== Facteurs de risque de développer une TM ==
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*Ages extrêmes
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*Malnutrition
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*Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie
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*Précarité
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*Diabète, insuffisance rénale
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*Immunosuppression : [[HIV]], tumeurs, hémopathies, traitement immunosuppresseur (anti-TNFα ++)
  
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= Tuberculose-maladie =
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== Formes cliniques ==
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=== Pulmonaires ===
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*'''Tuberculose pulmonaire commune''' :
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**Forme classique
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**Prédominance lobes supérieurs, segments postérieurs
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**Formation d'une caverne fistulisée à l'arbre bronchique
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**Dissemination bronchogène au reste du poiumon
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*'''Miliaire tuberculeuse''' :
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**Dissémination '''hématogène''' lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse
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**Clinique : AEG fébrile, dyspnée
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**RXT : pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale symétrique ± lésions macronodulaires
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**Prélèvements répétés pour le diagnostic
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*'''Pleurésie tuberculeuse''' :
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**Effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural
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**Pleurésie unilatérale, exsudative, lymphocytaire
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**Diagnostic : analyse cyto-bactériologique du liquide pleural (peu rentable)/biopsie pleurales (90%)
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*'''Pneumonie aiguë tuberculeuse''' :
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**Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense
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**Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer
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=== Extra-pulmonaires ===
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*Rares
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*Tuberculose ganglionnaire (50% des extra-pulmonaires) : cervicale et médiastinale ++
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*Tuberculose ostéo-articulaire → mal de Pott
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*Tuberculose génito-urinaire
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*Tuberculose neuro-méningée
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== Radio-clinique de la tuberculose pulmonaire commune ==
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*Evolution insidieuse, semaines/mois
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*Signes généraux :
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**AEG
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**Fébricule à prédominance nocturne
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**Sueurs nocturnes
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*Signes fonctionnels :
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**Toux chronique avec ou sans expectoration
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**Hémoptysie
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**Dyspnée
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**Douleur thoracique si épanchement pleural
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*Signes physiques (rares) :
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**Syndrome pleural : pleurésie tuberculeuse
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**Syndrome de condensation alvéolaire : pneumonie aiguë tuberculeuse
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*'''Lésions radiologiques''' :
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**Nodules multiples ± confluents
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**Infiltrats
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**'''Caverne''' (lésion excavée)
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**Prédominance postéro-supérieure
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**Si doute en RXT → TDM
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*Lésions séquellaires :
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**Lésions fibreuses rétractiles
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**Dilatation des bronches (risque d'hémoptysie)
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**Aspergillome
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**Chancre d'inoculation calcifié
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== Diagnostic ==
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=== Circonstances ===
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**Evolution chronique (semaines/mois)
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**Lésions radiologiques évocatrices
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**Terrain : contage, précarité, immigration, vie en communauté, immunosuppression, '''[[HIV]]'''
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=== Prélèvements ===
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**'''Multiples'''
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**3 jours de suite :
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***Si le patient crache → ECBC avec BK-crachat
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***Si ne crache pas → tubage gastrique le matin à jeun avant le lever (sécrétions dégluties)
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**Si échec ou miliaire → fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA + ECBC post-fibroscopie
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**Hémocultures sur milieu spécifique en cas de miliaire
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**TB extra-pulmonaires :
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***Génito-urinaire : ECBU 3 j de suite → leucocyturie aseptique
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***Ganglionnaire : biopsie-exérèse
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***Neuroméningée : PL
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=== Analyses ===
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*Bactériologie :
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**Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) en coloration de Ziehl-Nielsen
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**Culture sur milieux enrichis solides et liquides (4 semaines)
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**Identification de ''M. tuberculosis'' par la culture ou par PCR si direct positif
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**'''Antibiogramme obligatoire'''
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*Anatomo-pathologie : recherche de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + bactériologie
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== Traitement ==
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*3 populations de bacilles :
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**Bacilles extracellulaires (contagiosité, symptomatologie)
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**Bacilles quiescents intra-macrophagiques
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**Bacilles extracellulaires au sein du caséum (rechute à distance)
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=== Antituberculeux ===
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! Molécule !! Posologie !! Effets secondaires !! Surveillance
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! Isoniazide
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| 5 mg/kg/j || Nausées<br/>'''Hépatite'''<br/>Polynévrites sensitivomotrices (carence B6)<br/>Algodystrophie (syndrome épaule-main) || '''Transaminases'''
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|-
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! Rifampicine
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| 10 mg/kg/j || '''Inducteur enzymatique''' → risque d'interaction (AVK, POP, antirétroviraux)<br/>Phénomènes immuno-allergiques : thrombopénie, hémolyse<br/>Nausées<br/>Coloration orange des sécrétions ('''Attention aux lentilles de contact''') || Prévenir le patient de la coloration (urines, larmes, sperme)
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|-
 +
! Ethambutol
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| 20 mg/kg/j || '''Névrite optique rétrobulbaire'''<br/>surtout si association avec alcool ou insuffisance rénale || Consultation ophtalmologique préthérapeutique puis mensuelle<br/>Vision des couleurs, AV, CV
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|-
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! Pyrazinamide
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| 25 mg/kg/j || '''Contre-indication''' : insuffisance hépatocellulaire/rénale<br/>Cytolyse hépatique<br/>Hyperuricémie<br/>Rash vasomoteur || Transaminases
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|}
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*Autres :
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**Streptomycine et amikacine : IV/IM, 2<sup>ème</sup> intention, toxicité rénale et auditive
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**Fluoroquinolones : si TB résistante documentée
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*Possibilité d'associations fixes pour faciliter l'observance : ''Rifater''
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=== Mise en place ===
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*''Per os'', prise unique quotidienne, le matin à jeun 1 à 2 h avant le repas
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*Risque d'émergence de souches résistantes et nécessité d'action sur les 3 populations → '''poly-antibiothérapie'''
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*Traitement '''prolongé''' :
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**Quadrithérapie IREP 2 mois
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**Puis bithérapie IR 4 mois
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**Alternative si CI PZA : IRE 3 mois + IR 6 mois
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*'''Bilan préthérapeutique''' : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique complet, uricémie, examen de la vision des couleurs
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*'''Surveillance''' :
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**'''Clinique''' : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
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**'''Radiologique''' : M1, M2, M6, M12, M18, et 2 ans après fin du traitement
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**'''Biologique''' : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis mensuel
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***Arrêt du PZA si transaminases entre 3 et 6N
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***Arrêt INH et PZA si > 6N puis réintroduction INH demi-dose
 +
**'''Ophtalmologique''' : vision des couleurs mensuelle
 +
*'''Inefficacité de la pilule estroprogestative''' → contraception adaptée
 +
=== Mesures associées ===
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*Corticothérapie si forme sévère de miliaire tuberculeuse fulminante, méningite ou péricardite
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*'''Isolement''' :
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**Jusqu'à 15 jours de traitement plein
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**Précautions complémentaires '''air''', masque spécifique FFP1 (voire FFP2 pour gestes invasifs type tubage)
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*'''Déclaration obligatoire''' :
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**TM confirmée ou suspectée dès qu'un traitement est débuté ou ITL chez un enfant < 15 ans (identifier le contaminant)
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**Notification anonyme à l'ARS à but épidémiologique
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**'''Signalement nominatif immédiat au CLAT''' (Centre de Lutte Antituberculeuse) par moyen simple
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**Signalement → '''enquête autour du cas''' : dépistage des sujets (examen clinique, RXT, IDR ou ''QuantiFERON'' ± chimioprophylaxie
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**'''Déclaration des issues de traitement''' à l'ARS 9-12 mois après DO
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*ALD 100% (2 ans)
  
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= Infection tuberculeuse latente =
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== Dépistage ==
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=== Sujets concernés ===
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*'''Enquête autour du cas''' :
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**Personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade
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**Risque fonction de la contagiosité du cas index et du type de contact et de proximité + durée d'exposition (contact étroit/régulier/occasionnel)
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**Risque de TM fonction des caractéristiques du contaminé
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**Dépistage de toute personne en contact étroit ou régulier + contact occasionnel pour les personnes fragiles
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*Patient devant être mis sous anti-TNFα
 +
*Bilan d'infection par [[HIV]]
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*Professionnels de santé
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*Enquêtes épidémiologiques de prévalence
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=== Moyens ===
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*'''Intradermoréaction à la tuberculine''' :
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**Réaction cutanée après injection d'Ag mycobactériens témoin d'immunité à médiation cellulaire
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**'''Peut être négative malgré une infection''' = anergie tuberculinique
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**Réalisation : 0,1 mL de tuberculine en intradermique avec lecture à 72h et mesure de l'induration autour du point de ponction (négative si < 5 mm)
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**Virage tuberculinique : ↑ diamètre de l'induration > 10 mm à 3 mois d'intervalle
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*'''Test ''in vitro'' de détection de production d'IFNγ''' :
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**Plus fiable, plus facile, plus coûteux
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**4 indications<ref name="Recos HAS QuantiFERON">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_detection_de_linterferon-gamma.pdf Recommandations HAS 2006 : Test de détection de la production d’interféron γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses]</ref> :
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***Enquête autour d'un cas d'un adulte > 15 ans
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***Bilan préthérapeutique avant anti-TNFα
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***Professionnels de santé avant l'embauche ou travaillant dans un service à risque
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***Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
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== Traitement ==
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*Chimioprophylaxie primaire :
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**Enfant < 2 ans ou sujet immunodéprimé sévère exposé à un porteur de TB pulmonaire
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**Avant les résultats des tests tuberculiniques
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*Chimioprophylaxie secondaire :
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**ITL enfant < 15 ans, récente ou non (et '''déclaration obligatoire''')
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**ITL récente (< 2 ans) de l'adulte : enquête autour du cas +++
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**ITL chez un sujet nécessitant un traitement par anti-TNFα
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**Tuberculose séquellaire (séquelles radiologiques) jamais traitée chez un sujet susceptible de devenir immunodéprimé
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*Modalités :
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**INH monothérapie 6 à 9 mois
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**Ou INH + RMP 3 mois
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**Même surveillance (sauf ophtalmologique)
 +
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= Vaccination =
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*Protège contre :
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**Tuberculose méningée (90%)
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**Miliaire tuberculeuse (70%)
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**± Tuberculose pulmonaire (50%)
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*Diminution de la protection en 10 à 15 ans
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*Indications :
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**Professionnels de santé : discussion au cas par cas après test tuberculinique à l'embauche
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**Conseillée pour les enfants à risque élevé : lien avec une zone de forte endémie, ATCD familiaux
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*Modalités :
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**Le plus tôt possible
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**Test tuberculinique préalable sauf nourrisson < 3 mois
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**Administration intradermique
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*Complications :
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**Réaction inflammatoire locale
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**Adénomégalies axillaires inflammatoires
 +
**BCGite disséminée
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*Contre-indications :
 +
**Infection HIV
 +
**Déficit immunitaire congénital/acquis
 +
**Traitement immunosuppresseur
 +
**Dermatose étendue évolutive
 +
 +
= Tuberculose de l'immunodéprimé =
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*Le plus souvent '''extra-pulmonaire''', fréquemment disséminée
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*Diagnostic tardif, symptômes atténués avec la profondeur de l'immunodépression
 +
*Patient HIV+ :
 +
**Risque multiplié par 7
 +
**Classe d'emblée le patient au stade SIDA
 +
**CD4 > 350/mm<sup>3</sup> → manifestations classiques
 +
**CD4 < 200 →
 +
***Haut risque de TM
 +
***Absence de granulome
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***'''Fièvre isolée fréquente''', atteintes extra-respiratoires fréquentes
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***RXT pouvant être normale
 +
***Traitement identique, '''risque d'interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux'''
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***IDR ininterprétable
 +
*Patient sous anti-TNFα :
 +
**↑ incidence tuberculose
 +
**'''Bilan préthérapeutique obligatoire''' :
 +
***Interrogatoire, examen clinique, RXT
 +
***IDR ou ''QuantiFERON''
 +
**Si TB active → '''pas de anti-TNFα avant la fin du traitement'''
 +
**Si ITL/séquelles → INH+RMP 3 mois au moins 3 semaines avant les anti-TNFα + surveillance clinico-radio-bactériologique
 +
 +
= Sources =
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<references/>
  
  

Version du 18 novembre 2013 à 11:09

Objectifs

  • Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Maladie infectieuse transmissible due à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)

Histoire naturelle

  • Transmission aérienne à partir d'un sujet bacillifère : aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux
  • Primo-infection tuberculeuse :
    • En général asymptomatique → infection tuberculeuse latente (ITL)
    • Dépôt alvéolaire de bacilles → formation d'un foyer primaire avec multiplication intra-macrophagique
    • Drainage vers ganglion du foyer primaire → complexe primaire (foyer + ganglion)
    • Puis dissémination en foyers secondaires avec réponse immune et formation de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant des bacilles quiescents
    • Manifestations pouvant être associées à la PIT : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, ADP cervicales, toux, dyspnée
    • Chancre d'inoculation sur la RXT
  • Tuberculose maladie :
    • Multiplication des bacilles quiescents (ITL) → patient symptomatique, imagerie thoracique anormale (5% en 2 ans, 5% au-delà)

Facteurs de risque de développer une TM

  • Ages extrêmes
  • Malnutrition
  • Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie
  • Précarité
  • Diabète, insuffisance rénale
  • Immunosuppression : HIV, tumeurs, hémopathies, traitement immunosuppresseur (anti-TNFα ++)

Tuberculose-maladie

Formes cliniques

Pulmonaires

  • Tuberculose pulmonaire commune :
    • Forme classique
    • Prédominance lobes supérieurs, segments postérieurs
    • Formation d'une caverne fistulisée à l'arbre bronchique
    • Dissemination bronchogène au reste du poiumon
  • Miliaire tuberculeuse :
    • Dissémination hématogène lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse
    • Clinique : AEG fébrile, dyspnée
    • RXT : pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale symétrique ± lésions macronodulaires
    • Prélèvements répétés pour le diagnostic
  • Pleurésie tuberculeuse :
    • Effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural
    • Pleurésie unilatérale, exsudative, lymphocytaire
    • Diagnostic : analyse cyto-bactériologique du liquide pleural (peu rentable)/biopsie pleurales (90%)
  • Pneumonie aiguë tuberculeuse :
    • Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense
    • Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer

Extra-pulmonaires

  • Rares
  • Tuberculose ganglionnaire (50% des extra-pulmonaires) : cervicale et médiastinale ++
  • Tuberculose ostéo-articulaire → mal de Pott
  • Tuberculose génito-urinaire
  • Tuberculose neuro-méningée

Radio-clinique de la tuberculose pulmonaire commune

  • Evolution insidieuse, semaines/mois
  • Signes généraux :
    • AEG
    • Fébricule à prédominance nocturne
    • Sueurs nocturnes
  • Signes fonctionnels :
    • Toux chronique avec ou sans expectoration
    • Hémoptysie
    • Dyspnée
    • Douleur thoracique si épanchement pleural
  • Signes physiques (rares) :
    • Syndrome pleural : pleurésie tuberculeuse
    • Syndrome de condensation alvéolaire : pneumonie aiguë tuberculeuse
  • Lésions radiologiques :
    • Nodules multiples ± confluents
    • Infiltrats
    • Caverne (lésion excavée)
    • Prédominance postéro-supérieure
    • Si doute en RXT → TDM
  • Lésions séquellaires :
    • Lésions fibreuses rétractiles
    • Dilatation des bronches (risque d'hémoptysie)
    • Aspergillome
    • Chancre d'inoculation calcifié

Diagnostic

Circonstances

    • Evolution chronique (semaines/mois)
    • Lésions radiologiques évocatrices
    • Terrain : contage, précarité, immigration, vie en communauté, immunosuppression, HIV

Prélèvements

    • Multiples
    • 3 jours de suite :
      • Si le patient crache → ECBC avec BK-crachat
      • Si ne crache pas → tubage gastrique le matin à jeun avant le lever (sécrétions dégluties)
    • Si échec ou miliaire → fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA + ECBC post-fibroscopie
    • Hémocultures sur milieu spécifique en cas de miliaire
    • TB extra-pulmonaires :
      • Génito-urinaire : ECBU 3 j de suite → leucocyturie aseptique
      • Ganglionnaire : biopsie-exérèse
      • Neuroméningée : PL

Analyses

  • Bactériologie :
    • Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) en coloration de Ziehl-Nielsen
    • Culture sur milieux enrichis solides et liquides (4 semaines)
    • Identification de M. tuberculosis par la culture ou par PCR si direct positif
    • Antibiogramme obligatoire
  • Anatomo-pathologie : recherche de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + bactériologie

Traitement

  • 3 populations de bacilles :
    • Bacilles extracellulaires (contagiosité, symptomatologie)
    • Bacilles quiescents intra-macrophagiques
    • Bacilles extracellulaires au sein du caséum (rechute à distance)

Antituberculeux

Molécule Posologie Effets secondaires Surveillance
Isoniazide 5 mg/kg/j Nausées
Hépatite
Polynévrites sensitivomotrices (carence B6)
Algodystrophie (syndrome épaule-main) 		Transaminases
Rifampicine 10 mg/kg/j Inducteur enzymatique → risque d'interaction (AVK, POP, antirétroviraux)
Phénomènes immuno-allergiques : thrombopénie, hémolyse
Nausées
Coloration orange des sécrétions (Attention aux lentilles de contact) 		Prévenir le patient de la coloration (urines, larmes, sperme)
Ethambutol 20 mg/kg/j Névrite optique rétrobulbaire
surtout si association avec alcool ou insuffisance rénale 		Consultation ophtalmologique préthérapeutique puis mensuelle
Vision des couleurs, AV, CV
Pyrazinamide 25 mg/kg/j Contre-indication : insuffisance hépatocellulaire/rénale
Cytolyse hépatique
Hyperuricémie
Rash vasomoteur 		Transaminases
  • Autres :
    • Streptomycine et amikacine : IV/IM, 2ème intention, toxicité rénale et auditive
    • Fluoroquinolones : si TB résistante documentée
  • Possibilité d'associations fixes pour faciliter l'observance : Rifater

Mise en place

  • Per os, prise unique quotidienne, le matin à jeun 1 à 2 h avant le repas
  • Risque d'émergence de souches résistantes et nécessité d'action sur les 3 populations → poly-antibiothérapie
  • Traitement prolongé :
    • Quadrithérapie IREP 2 mois
    • Puis bithérapie IR 4 mois
    • Alternative si CI PZA : IRE 3 mois + IR 6 mois
  • Bilan préthérapeutique : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique complet, uricémie, examen de la vision des couleurs
  • Surveillance :
    • Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
    • Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, et 2 ans après fin du traitement
    • Biologique : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis mensuel
      • Arrêt du PZA si transaminases entre 3 et 6N
      • Arrêt INH et PZA si > 6N puis réintroduction INH demi-dose
    • Ophtalmologique : vision des couleurs mensuelle
  • Inefficacité de la pilule estroprogestative → contraception adaptée

Mesures associées

  • Corticothérapie si forme sévère de miliaire tuberculeuse fulminante, méningite ou péricardite
  • Isolement :
    • Jusqu'à 15 jours de traitement plein
    • Précautions complémentaires air, masque spécifique FFP1 (voire FFP2 pour gestes invasifs type tubage)
  • Déclaration obligatoire :
    • TM confirmée ou suspectée dès qu'un traitement est débuté ou ITL chez un enfant < 15 ans (identifier le contaminant)
    • Notification anonyme à l'ARS à but épidémiologique
    • Signalement nominatif immédiat au CLAT (Centre de Lutte Antituberculeuse) par moyen simple
    • Signalement → enquête autour du cas : dépistage des sujets (examen clinique, RXT, IDR ou QuantiFERON ± chimioprophylaxie
    • Déclaration des issues de traitement à l'ARS 9-12 mois après DO
  • ALD 100% (2 ans)

Infection tuberculeuse latente

Dépistage

Sujets concernés

  • Enquête autour du cas :
    • Personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade
    • Risque fonction de la contagiosité du cas index et du type de contact et de proximité + durée d'exposition (contact étroit/régulier/occasionnel)
    • Risque de TM fonction des caractéristiques du contaminé
    • Dépistage de toute personne en contact étroit ou régulier + contact occasionnel pour les personnes fragiles
  • Patient devant être mis sous anti-TNFα
  • Bilan d'infection par HIV
  • Professionnels de santé
  • Enquêtes épidémiologiques de prévalence

Moyens

  • Intradermoréaction à la tuberculine :
    • Réaction cutanée après injection d'Ag mycobactériens témoin d'immunité à médiation cellulaire
    • Peut être négative malgré une infection = anergie tuberculinique
    • Réalisation : 0,1 mL de tuberculine en intradermique avec lecture à 72h et mesure de l'induration autour du point de ponction (négative si < 5 mm)
    • Virage tuberculinique : ↑ diamètre de l'induration > 10 mm à 3 mois d'intervalle
  • Test in vitro de détection de production d'IFNγ :
    • Plus fiable, plus facile, plus coûteux
    • 4 indications[1] :
      • Enquête autour d'un cas d'un adulte > 15 ans
      • Bilan préthérapeutique avant anti-TNFα
      • Professionnels de santé avant l'embauche ou travaillant dans un service à risque
      • Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires

Traitement

  • Chimioprophylaxie primaire :
    • Enfant < 2 ans ou sujet immunodéprimé sévère exposé à un porteur de TB pulmonaire
    • Avant les résultats des tests tuberculiniques
  • Chimioprophylaxie secondaire :
    • ITL enfant < 15 ans, récente ou non (et déclaration obligatoire)
    • ITL récente (< 2 ans) de l'adulte : enquête autour du cas +++
    • ITL chez un sujet nécessitant un traitement par anti-TNFα
    • Tuberculose séquellaire (séquelles radiologiques) jamais traitée chez un sujet susceptible de devenir immunodéprimé
  • Modalités :
    • INH monothérapie 6 à 9 mois
    • Ou INH + RMP 3 mois
    • Même surveillance (sauf ophtalmologique)

Vaccination

  • Protège contre :
    • Tuberculose méningée (90%)
    • Miliaire tuberculeuse (70%)
    • ± Tuberculose pulmonaire (50%)
  • Diminution de la protection en 10 à 15 ans
  • Indications :
    • Professionnels de santé : discussion au cas par cas après test tuberculinique à l'embauche
    • Conseillée pour les enfants à risque élevé : lien avec une zone de forte endémie, ATCD familiaux
  • Modalités :
    • Le plus tôt possible
    • Test tuberculinique préalable sauf nourrisson < 3 mois
    • Administration intradermique
  • Complications :
    • Réaction inflammatoire locale
    • Adénomégalies axillaires inflammatoires
    • BCGite disséminée
  • Contre-indications :
    • Infection HIV
    • Déficit immunitaire congénital/acquis
    • Traitement immunosuppresseur
    • Dermatose étendue évolutive

Tuberculose de l'immunodéprimé

  • Le plus souvent extra-pulmonaire, fréquemment disséminée
  • Diagnostic tardif, symptômes atténués avec la profondeur de l'immunodépression
  • Patient HIV+ :
    • Risque multiplié par 7
    • Classe d'emblée le patient au stade SIDA
    • CD4 > 350/mm3 → manifestations classiques
    • CD4 < 200 →
      • Haut risque de TM
      • Absence de granulome
      • Fièvre isolée fréquente, atteintes extra-respiratoires fréquentes
      • RXT pouvant être normale
      • Traitement identique, risque d'interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux
      • IDR ininterprétable
  • Patient sous anti-TNFα :
    • ↑ incidence tuberculose
    • Bilan préthérapeutique obligatoire :
      • Interrogatoire, examen clinique, RXT
      • IDR ou QuantiFERON
    • Si TB active → pas de anti-TNFα avant la fin du traitement
    • Si ITL/séquelles → INH+RMP 3 mois au moins 3 semaines avant les anti-TNFα + surveillance clinico-radio-bactériologique

Sources

  1. ↑ Recommandations HAS 2006 : Test de détection de la production d’interféron γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses
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