106 : Tuberculose : Différence entre versions
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(→Tuberculose de l'immunodéprimé) |
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+ | = Physiopathologie = | ||
+ | *Maladie infectieuse transmissible due à ''Mycobacterium tuberculosis'' (bacille de Koch) | ||
+ | == Histoire naturelle == | ||
+ | *Transmission aérienne à partir d'un sujet bacillifère : aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux | ||
+ | *'''Primo-infection tuberculeuse''' : | ||
+ | **En général asymptomatique → infection tuberculeuse latente (ITL) | ||
+ | **Dépôt alvéolaire de bacilles → formation d'un foyer primaire avec multiplication intra-macrophagique | ||
+ | **Drainage vers ganglion du foyer primaire → '''complexe primaire''' (foyer + ganglion) | ||
+ | **Puis dissémination en foyers secondaires avec réponse immune et formation de '''granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse''' contenant des bacilles quiescents | ||
+ | **Manifestations pouvant être associées à la PIT : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, ADP cervicales, toux, dyspnée | ||
+ | **Chancre d'inoculation sur la RXT | ||
+ | *'''Tuberculose maladie''' : | ||
+ | **Multiplication des bacilles quiescents (ITL) → patient symptomatique, imagerie thoracique anormale (5% en 2 ans, 5% au-delà) | ||
+ | == Facteurs de risque de développer une TM == | ||
+ | *Ages extrêmes | ||
+ | *Malnutrition | ||
+ | *Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie | ||
+ | *Précarité | ||
+ | *Diabète, insuffisance rénale | ||
+ | *Immunosuppression : [[HIV]], tumeurs, hémopathies, traitement immunosuppresseur (anti-TNFα ++) | ||
+ | = Tuberculose-maladie = | ||
+ | == Formes cliniques == | ||
+ | === Pulmonaires === | ||
+ | *'''Tuberculose pulmonaire commune''' : | ||
+ | **Forme classique | ||
+ | **Prédominance lobes supérieurs, segments postérieurs | ||
+ | **Formation d'une caverne fistulisée à l'arbre bronchique | ||
+ | **Dissemination bronchogène au reste du poumon | ||
+ | *'''Miliaire tuberculeuse''' : | ||
+ | **Dissémination '''hématogène''' lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse | ||
+ | **Clinique : AEG fébrile, dyspnée | ||
+ | **RXT : pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale symétrique ± lésions macronodulaires | ||
+ | **Prélèvements répétés pour le diagnostic | ||
+ | *'''Pleurésie tuberculeuse''' : | ||
+ | **Effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural | ||
+ | **Pleurésie unilatérale, exsudative, lymphocytaire | ||
+ | **Diagnostic : analyse cyto-bactériologique du liquide pleural (peu rentable)/biopsie pleurales (90%) | ||
+ | *'''Pneumonie aiguë tuberculeuse''' : | ||
+ | **Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense | ||
+ | **Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer | ||
+ | === Extra-pulmonaires === | ||
+ | *Rares | ||
+ | *Tuberculose ganglionnaire (50% des extra-pulmonaires) : cervicale et médiastinale ++ | ||
+ | *Tuberculose ostéo-articulaire → mal de Pott | ||
+ | *Tuberculose génito-urinaire | ||
+ | *Tuberculose neuro-méningée | ||
+ | == Radio-clinique de la tuberculose pulmonaire commune == | ||
+ | *Evolution insidieuse, semaines/mois | ||
+ | *Signes généraux : | ||
+ | **AEG | ||
+ | **Fébricule à prédominance nocturne | ||
+ | **Sueurs nocturnes | ||
+ | *Signes fonctionnels : | ||
+ | **Toux chronique avec ou sans expectoration | ||
+ | **Hémoptysie | ||
+ | **Dyspnée | ||
+ | **Douleur thoracique si épanchement pleural | ||
+ | *Signes physiques (rares) : | ||
+ | **Syndrome pleural : pleurésie tuberculeuse | ||
+ | **Syndrome de condensation alvéolaire : pneumonie aiguë tuberculeuse | ||
+ | *'''Lésions radiologiques''' : | ||
+ | **Nodules multiples ± confluents | ||
+ | **Infiltrats | ||
+ | **'''Caverne''' (lésion excavée) | ||
+ | **Prédominance postéro-supérieure | ||
+ | **Si doute en RXT → TDM | ||
+ | *Lésions séquellaires : | ||
+ | **Lésions fibreuses rétractiles | ||
+ | **Dilatation des bronches (risque d'hémoptysie) | ||
+ | **Aspergillome | ||
+ | **Chancre d'inoculation calcifié | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | === Circonstances === | ||
+ | *Evolution chronique (semaines/mois) | ||
+ | *Lésions radiologiques évocatrices | ||
+ | *Terrain : contage, précarité, immigration, vie en communauté, immunosuppression, '''[[HIV]]''' | ||
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+ | === Prélèvements === | ||
+ | *'''Multiples''' | ||
+ | *3 jours de suite : | ||
+ | **Si le patient crache → ECBC avec BK-crachat | ||
+ | **Si ne crache pas → tubage gastrique le matin à jeun avant le lever (sécrétions dégluties) | ||
+ | *Si échec ou miliaire → fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA + ECBC post-fibroscopie | ||
+ | *Hémocultures sur milieu spécifique en cas de miliaire | ||
+ | *TB extra-pulmonaires : | ||
+ | **Génito-urinaire : ECBU 3 j de suite → leucocyturie aseptique | ||
+ | **Ganglionnaire : biopsie-exérèse | ||
+ | **Neuroméningée : PL | ||
+ | |||
+ | === Analyses === | ||
+ | *Bactériologie : | ||
+ | **Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) en coloration de Ziehl-Nielsen | ||
+ | **Culture sur milieux enrichis solides et liquides (4 semaines) | ||
+ | **Identification de ''M. tuberculosis'' par la culture ou par PCR si direct positif | ||
+ | **'''Antibiogramme obligatoire''' | ||
+ | *Anatomo-pathologie : recherche de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + bactériologie | ||
+ | == Traitement == | ||
+ | *3 populations de bacilles : | ||
+ | **Bacilles extracellulaires (contagiosité, symptomatologie) | ||
+ | **Bacilles quiescents intra-macrophagiques | ||
+ | **Bacilles extracellulaires au sein du caséum (rechute à distance) | ||
+ | === Antituberculeux === | ||
+ | {| class="wikitable" | ||
+ | ! Molécule !! Posologie !! Effets secondaires !! Surveillance | ||
+ | |- | ||
+ | ! Isoniazide | ||
+ | | 5 mg/kg/j || Nausées<br/>'''Hépatite'''<br/>Polynévrites sensitivomotrices (carence B6)<br/>Algodystrophie (syndrome épaule-main) || '''Transaminases''' | ||
+ | |- | ||
+ | ! Rifampicine | ||
+ | | 10 mg/kg/j || '''Inducteur enzymatique''' → risque d'interaction (AVK, POP, antirétroviraux)<br/>Phénomènes immuno-allergiques : thrombopénie, hémolyse<br/>Nausées<br/>Coloration orange des sécrétions ('''Attention aux lentilles de contact''') || Prévenir le patient de la coloration (urines, larmes, sperme) | ||
+ | |- | ||
+ | ! Ethambutol | ||
+ | | 20 mg/kg/j || '''Névrite optique rétrobulbaire'''<br/>surtout si association avec alcool ou insuffisance rénale || Consultation ophtalmologique préthérapeutique puis mensuelle<br/>Vision des couleurs, AV, CV | ||
+ | |- | ||
+ | ! Pyrazinamide | ||
+ | | 25 mg/kg/j || '''Contre-indication''' : insuffisance hépatocellulaire/rénale<br/>Cytolyse hépatique<br/>Hyperuricémie<br/>Rash vasomoteur || Transaminases | ||
+ | |} | ||
+ | *Autres : | ||
+ | **Streptomycine et amikacine : IV/IM, 2<sup>ème</sup> intention, toxicité rénale et auditive | ||
+ | **Fluoroquinolones : si TB résistante documentée | ||
+ | *Possibilité d'associations fixes pour faciliter l'observance : ''Rifater'' | ||
+ | === Mise en place === | ||
+ | *''Per os'', prise unique quotidienne, le matin à jeun 1 à 2 h avant le repas | ||
+ | *Risque d'émergence de souches résistantes et nécessité d'action sur les 3 populations → '''poly-antibiothérapie''' | ||
+ | *Traitement '''prolongé''' : | ||
+ | **Quadrithérapie IREP 2 mois | ||
+ | **Puis bithérapie IR 4 mois | ||
+ | **Alternative si CI PZA : IRE 3 mois + IR 6 mois | ||
+ | *'''Bilan préthérapeutique''' : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique complet, uricémie, examen de la vision des couleurs | ||
+ | *'''Surveillance''' : | ||
+ | **'''Clinique''' : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12 | ||
+ | **'''Radiologique''' : M1, M2, M6, M12, M18, et 2 ans après fin du traitement | ||
+ | **'''Biologique''' : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis mensuel | ||
+ | ***Arrêt du PZA si transaminases entre 3 et 6N | ||
+ | ***Arrêt INH et PZA si > 6N puis réintroduction INH demi-dose | ||
+ | **'''Ophtalmologique''' : vision des couleurs mensuelle | ||
+ | *'''Inefficacité de la pilule estroprogestative''' → contraception adaptée | ||
+ | === Mesures associées === | ||
+ | *Corticothérapie si forme sévère de miliaire tuberculeuse fulminante, méningite ou péricardite | ||
+ | *'''Isolement''' : | ||
+ | **Jusqu'à 15 jours de traitement plein | ||
+ | **Précautions complémentaires '''air''', masque spécifique FFP1 (voire FFP2 pour gestes invasifs type tubage) | ||
+ | *'''Déclaration obligatoire''' : | ||
+ | **TM confirmée ou suspectée dès qu'un traitement est débuté ou ITL chez un enfant < 15 ans (identifier le contaminant) | ||
+ | **Notification anonyme à l'ARS à but épidémiologique | ||
+ | **'''Signalement nominatif immédiat au CLAT''' (Centre de Lutte Antituberculeuse) par moyen simple | ||
+ | **Signalement → '''enquête autour du cas''' : dépistage des sujets (examen clinique, RXT, IDR ou ''QuantiFERON'' ± chimioprophylaxie | ||
+ | **'''Déclaration des issues de traitement''' à l'ARS 9-12 mois après DO | ||
+ | *ALD 100% (2 ans) | ||
+ | |||
+ | = Infection tuberculeuse latente = | ||
+ | == Dépistage == | ||
+ | === Sujets concernés === | ||
+ | *'''Enquête autour du cas''' : | ||
+ | **Personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade | ||
+ | **Risque fonction de la contagiosité du cas index et du type de contact et de proximité + durée d'exposition (contact étroit/régulier/occasionnel) | ||
+ | **Risque de TM fonction des caractéristiques du contaminé | ||
+ | **Dépistage de toute personne en contact étroit ou régulier + contact occasionnel pour les personnes fragiles | ||
+ | *Patient devant être mis sous anti-TNFα | ||
+ | *Bilan d'infection par [[HIV]] | ||
+ | *Professionnels de santé | ||
+ | *Enquêtes épidémiologiques de prévalence | ||
+ | === Moyens === | ||
+ | *'''Intradermoréaction à la tuberculine''' : | ||
+ | **Réaction cutanée après injection d'Ag mycobactériens témoin d'immunité à médiation cellulaire | ||
+ | **'''Peut être négative malgré une infection''' = anergie tuberculinique | ||
+ | **Réalisation : 0,1 mL de tuberculine en intradermique avec lecture à 72h et mesure de l'induration autour du point de ponction (négative si < 5 mm) | ||
+ | **Virage tuberculinique : ↑ diamètre de l'induration > 10 mm à 3 mois d'intervalle | ||
+ | *'''Test ''in vitro'' de détection de production d'IFNγ''' : | ||
+ | **Plus fiable, plus facile, plus coûteux | ||
+ | **4 indications<ref name="Recos HAS QuantiFERON">[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_detection_de_linterferon-gamma.pdf Recommandations HAS 2006 : Test de détection de la production d’interféron γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses]</ref> : | ||
+ | ***Enquête autour d'un cas d'un adulte > 15 ans | ||
+ | ***Bilan préthérapeutique avant anti-TNFα | ||
+ | ***Professionnels de santé avant l'embauche ou travaillant dans un service à risque | ||
+ | ***Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires | ||
+ | == Traitement == | ||
+ | *Chimioprophylaxie primaire : | ||
+ | **Enfant < 2 ans ou sujet immunodéprimé sévère exposé à un porteur de TB pulmonaire | ||
+ | **Avant les résultats des tests tuberculiniques | ||
+ | *Chimioprophylaxie secondaire : | ||
+ | **ITL enfant < 15 ans, récente ou non (et '''déclaration obligatoire''') | ||
+ | **ITL récente (< 2 ans) de l'adulte : enquête autour du cas +++ | ||
+ | **ITL chez un sujet nécessitant un traitement par anti-TNFα | ||
+ | **Tuberculose séquellaire (séquelles radiologiques) jamais traitée chez un sujet susceptible de devenir immunodéprimé | ||
+ | *Modalités : | ||
+ | **INH monothérapie 6 à 9 mois | ||
+ | **Ou INH + RMP 3 mois | ||
+ | **Même surveillance (sauf ophtalmologique) | ||
+ | |||
+ | = Vaccination = | ||
+ | *Protège contre : | ||
+ | **Tuberculose méningée (90%) | ||
+ | **Miliaire tuberculeuse (70%) | ||
+ | **± Tuberculose pulmonaire (50%) | ||
+ | *Diminution de la protection en 10 à 15 ans | ||
+ | *Indications : | ||
+ | **Professionnels de santé : discussion au cas par cas après test tuberculinique à l'embauche | ||
+ | **Conseillée pour les enfants à risque élevé : lien avec une zone de forte endémie, ATCD familiaux | ||
+ | *Modalités : | ||
+ | **Le plus tôt possible | ||
+ | **Test tuberculinique préalable sauf nourrisson < 3 mois | ||
+ | **Administration intradermique | ||
+ | *Complications : | ||
+ | **Réaction inflammatoire locale | ||
+ | **Adénomégalies axillaires inflammatoires | ||
+ | **BCGite disséminée | ||
+ | *Contre-indications : | ||
+ | **Infection HIV | ||
+ | **Déficit immunitaire congénital/acquis | ||
+ | **Traitement immunosuppresseur | ||
+ | **Dermatose étendue évolutive | ||
+ | |||
+ | = Tuberculose de l'immunodéprimé = | ||
+ | *Le plus souvent '''extra-pulmonaire''', fréquemment disséminée | ||
+ | *Diagnostic tardif, symptômes atténués avec la profondeur de l'immunodépression | ||
+ | *Patient HIV+ : | ||
+ | **Risque multiplié par 7 | ||
+ | **Classe d'emblée le patient au stade SIDA | ||
+ | **CD4 > 350/mm<sup>3</sup> → manifestations classiques | ||
+ | **CD4 < 200 → | ||
+ | ***Haut risque de TM | ||
+ | ***Absence de granulome | ||
+ | ***'''Fièvre isolée fréquente''', atteintes extra-respiratoires fréquentes | ||
+ | ***RXT pouvant être normale | ||
+ | ***Traitement identique, '''risque d'interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux''' | ||
+ | ***IDR ininterprétable | ||
+ | *Patient sous anti-TNFα : | ||
+ | **↑ incidence tuberculose | ||
+ | **'''Bilan préthérapeutique obligatoire''' : | ||
+ | ***Interrogatoire, examen clinique, RXT | ||
+ | ***IDR ou ''QuantiFERON'' | ||
+ | **Si TB active → '''pas d'anti-TNFα avant la fin du traitement''' | ||
+ | **Si ITL/séquelles → INH+RMP 3 mois au moins 3 semaines avant les anti-TNFα + surveillance clinico-radio-bactériologique | ||
+ | |||
+ | = Sources = | ||
+ | <references/> | ||
Version actuelle en date du 19 avril 2014 à 18:59
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Maladie infectieuse transmissible due à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch)
Histoire naturelle
- Transmission aérienne à partir d'un sujet bacillifère : aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux
- Primo-infection tuberculeuse :
- En général asymptomatique → infection tuberculeuse latente (ITL)
- Dépôt alvéolaire de bacilles → formation d'un foyer primaire avec multiplication intra-macrophagique
- Drainage vers ganglion du foyer primaire → complexe primaire (foyer + ganglion)
- Puis dissémination en foyers secondaires avec réponse immune et formation de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant des bacilles quiescents
- Manifestations pouvant être associées à la PIT : AEG, érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, ADP cervicales, toux, dyspnée
- Chancre d'inoculation sur la RXT
- Tuberculose maladie :
- Multiplication des bacilles quiescents (ITL) → patient symptomatique, imagerie thoracique anormale (5% en 2 ans, 5% au-delà)
Facteurs de risque de développer une TM
- Ages extrêmes
- Malnutrition
- Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie
- Précarité
- Diabète, insuffisance rénale
- Immunosuppression : HIV, tumeurs, hémopathies, traitement immunosuppresseur (anti-TNFα ++)
Tuberculose-maladie
Formes cliniques
Pulmonaires
- Tuberculose pulmonaire commune :
- Forme classique
- Prédominance lobes supérieurs, segments postérieurs
- Formation d'une caverne fistulisée à l'arbre bronchique
- Dissemination bronchogène au reste du poumon
- Miliaire tuberculeuse :
- Dissémination hématogène lors de la bacillémie initiale ou par érosion vasculaire dans un foyer de nécrose caséeuse
- Clinique : AEG fébrile, dyspnée
- RXT : pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire bilatérale symétrique ± lésions macronodulaires
- Prélèvements répétés pour le diagnostic
- Pleurésie tuberculeuse :
- Effraction d'un foyer parenchymateux sous-pleural
- Pleurésie unilatérale, exsudative, lymphocytaire
- Diagnostic : analyse cyto-bactériologique du liquide pleural (peu rentable)/biopsie pleurales (90%)
- Pneumonie aiguë tuberculeuse :
- Ensemencement massif à partir d'une lésion excavée avec réaction inflammatoire intense
- Tableau de pneumopathie aiguë communautaire avec excavations au sein du foyer
Extra-pulmonaires
- Rares
- Tuberculose ganglionnaire (50% des extra-pulmonaires) : cervicale et médiastinale ++
- Tuberculose ostéo-articulaire → mal de Pott
- Tuberculose génito-urinaire
- Tuberculose neuro-méningée
Radio-clinique de la tuberculose pulmonaire commune
- Evolution insidieuse, semaines/mois
- Signes généraux :
- AEG
- Fébricule à prédominance nocturne
- Sueurs nocturnes
- Signes fonctionnels :
- Toux chronique avec ou sans expectoration
- Hémoptysie
- Dyspnée
- Douleur thoracique si épanchement pleural
- Signes physiques (rares) :
- Syndrome pleural : pleurésie tuberculeuse
- Syndrome de condensation alvéolaire : pneumonie aiguë tuberculeuse
- Lésions radiologiques :
- Nodules multiples ± confluents
- Infiltrats
- Caverne (lésion excavée)
- Prédominance postéro-supérieure
- Si doute en RXT → TDM
- Lésions séquellaires :
- Lésions fibreuses rétractiles
- Dilatation des bronches (risque d'hémoptysie)
- Aspergillome
- Chancre d'inoculation calcifié
Diagnostic
Circonstances
- Evolution chronique (semaines/mois)
- Lésions radiologiques évocatrices
- Terrain : contage, précarité, immigration, vie en communauté, immunosuppression, HIV
Prélèvements
- Multiples
- 3 jours de suite :
- Si le patient crache → ECBC avec BK-crachat
- Si ne crache pas → tubage gastrique le matin à jeun avant le lever (sécrétions dégluties)
- Si échec ou miliaire → fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA + ECBC post-fibroscopie
- Hémocultures sur milieu spécifique en cas de miliaire
- TB extra-pulmonaires :
- Génito-urinaire : ECBU 3 j de suite → leucocyturie aseptique
- Ganglionnaire : biopsie-exérèse
- Neuroméningée : PL
Analyses
- Bactériologie :
- Examen direct à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) en coloration de Ziehl-Nielsen
- Culture sur milieux enrichis solides et liquides (4 semaines)
- Identification de M. tuberculosis par la culture ou par PCR si direct positif
- Antibiogramme obligatoire
- Anatomo-pathologie : recherche de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse + bactériologie
Traitement
- 3 populations de bacilles :
- Bacilles extracellulaires (contagiosité, symptomatologie)
- Bacilles quiescents intra-macrophagiques
- Bacilles extracellulaires au sein du caséum (rechute à distance)
Antituberculeux
Molécule | Posologie | Effets secondaires | Surveillance |
---|---|---|---|
Isoniazide | 5 mg/kg/j | Nausées Hépatite Polynévrites sensitivomotrices (carence B6) Algodystrophie (syndrome épaule-main) |
Transaminases |
Rifampicine | 10 mg/kg/j | Inducteur enzymatique → risque d'interaction (AVK, POP, antirétroviraux) Phénomènes immuno-allergiques : thrombopénie, hémolyse Nausées Coloration orange des sécrétions (Attention aux lentilles de contact) |
Prévenir le patient de la coloration (urines, larmes, sperme) |
Ethambutol | 20 mg/kg/j | Névrite optique rétrobulbaire surtout si association avec alcool ou insuffisance rénale |
Consultation ophtalmologique préthérapeutique puis mensuelle Vision des couleurs, AV, CV |
Pyrazinamide | 25 mg/kg/j | Contre-indication : insuffisance hépatocellulaire/rénale Cytolyse hépatique Hyperuricémie Rash vasomoteur |
Transaminases |
- Autres :
- Streptomycine et amikacine : IV/IM, 2ème intention, toxicité rénale et auditive
- Fluoroquinolones : si TB résistante documentée
- Possibilité d'associations fixes pour faciliter l'observance : Rifater
Mise en place
- Per os, prise unique quotidienne, le matin à jeun 1 à 2 h avant le repas
- Risque d'émergence de souches résistantes et nécessité d'action sur les 3 populations → poly-antibiothérapie
- Traitement prolongé :
- Quadrithérapie IREP 2 mois
- Puis bithérapie IR 4 mois
- Alternative si CI PZA : IRE 3 mois + IR 6 mois
- Bilan préthérapeutique : hémogramme, créatininémie, bilan hépatique complet, uricémie, examen de la vision des couleurs
- Surveillance :
- Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
- Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, et 2 ans après fin du traitement
- Biologique : bilan hépatique hebdomadaire le premier mois puis mensuel
- Arrêt du PZA si transaminases entre 3 et 6N
- Arrêt INH et PZA si > 6N puis réintroduction INH demi-dose
- Ophtalmologique : vision des couleurs mensuelle
- Inefficacité de la pilule estroprogestative → contraception adaptée
Mesures associées
- Corticothérapie si forme sévère de miliaire tuberculeuse fulminante, méningite ou péricardite
- Isolement :
- Jusqu'à 15 jours de traitement plein
- Précautions complémentaires air, masque spécifique FFP1 (voire FFP2 pour gestes invasifs type tubage)
- Déclaration obligatoire :
- TM confirmée ou suspectée dès qu'un traitement est débuté ou ITL chez un enfant < 15 ans (identifier le contaminant)
- Notification anonyme à l'ARS à but épidémiologique
- Signalement nominatif immédiat au CLAT (Centre de Lutte Antituberculeuse) par moyen simple
- Signalement → enquête autour du cas : dépistage des sujets (examen clinique, RXT, IDR ou QuantiFERON ± chimioprophylaxie
- Déclaration des issues de traitement à l'ARS 9-12 mois après DO
- ALD 100% (2 ans)
Infection tuberculeuse latente
Dépistage
Sujets concernés
- Enquête autour du cas :
- Personne ayant des contacts répétés et rapprochés avec le malade
- Risque fonction de la contagiosité du cas index et du type de contact et de proximité + durée d'exposition (contact étroit/régulier/occasionnel)
- Risque de TM fonction des caractéristiques du contaminé
- Dépistage de toute personne en contact étroit ou régulier + contact occasionnel pour les personnes fragiles
- Patient devant être mis sous anti-TNFα
- Bilan d'infection par HIV
- Professionnels de santé
- Enquêtes épidémiologiques de prévalence
Moyens
- Intradermoréaction à la tuberculine :
- Réaction cutanée après injection d'Ag mycobactériens témoin d'immunité à médiation cellulaire
- Peut être négative malgré une infection = anergie tuberculinique
- Réalisation : 0,1 mL de tuberculine en intradermique avec lecture à 72h et mesure de l'induration autour du point de ponction (négative si < 5 mm)
- Virage tuberculinique : ↑ diamètre de l'induration > 10 mm à 3 mois d'intervalle
- Test in vitro de détection de production d'IFNγ :
- Plus fiable, plus facile, plus coûteux
- 4 indications[1] :
- Enquête autour d'un cas d'un adulte > 15 ans
- Bilan préthérapeutique avant anti-TNFα
- Professionnels de santé avant l'embauche ou travaillant dans un service à risque
- Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires
Traitement
- Chimioprophylaxie primaire :
- Enfant < 2 ans ou sujet immunodéprimé sévère exposé à un porteur de TB pulmonaire
- Avant les résultats des tests tuberculiniques
- Chimioprophylaxie secondaire :
- ITL enfant < 15 ans, récente ou non (et déclaration obligatoire)
- ITL récente (< 2 ans) de l'adulte : enquête autour du cas +++
- ITL chez un sujet nécessitant un traitement par anti-TNFα
- Tuberculose séquellaire (séquelles radiologiques) jamais traitée chez un sujet susceptible de devenir immunodéprimé
- Modalités :
- INH monothérapie 6 à 9 mois
- Ou INH + RMP 3 mois
- Même surveillance (sauf ophtalmologique)
Vaccination
- Protège contre :
- Tuberculose méningée (90%)
- Miliaire tuberculeuse (70%)
- ± Tuberculose pulmonaire (50%)
- Diminution de la protection en 10 à 15 ans
- Indications :
- Professionnels de santé : discussion au cas par cas après test tuberculinique à l'embauche
- Conseillée pour les enfants à risque élevé : lien avec une zone de forte endémie, ATCD familiaux
- Modalités :
- Le plus tôt possible
- Test tuberculinique préalable sauf nourrisson < 3 mois
- Administration intradermique
- Complications :
- Réaction inflammatoire locale
- Adénomégalies axillaires inflammatoires
- BCGite disséminée
- Contre-indications :
- Infection HIV
- Déficit immunitaire congénital/acquis
- Traitement immunosuppresseur
- Dermatose étendue évolutive
Tuberculose de l'immunodéprimé
- Le plus souvent extra-pulmonaire, fréquemment disséminée
- Diagnostic tardif, symptômes atténués avec la profondeur de l'immunodépression
- Patient HIV+ :
- Risque multiplié par 7
- Classe d'emblée le patient au stade SIDA
- CD4 > 350/mm3 → manifestations classiques
- CD4 < 200 →
- Haut risque de TM
- Absence de granulome
- Fièvre isolée fréquente, atteintes extra-respiratoires fréquentes
- RXT pouvant être normale
- Traitement identique, risque d'interaction médicamenteuse avec les antirétroviraux
- IDR ininterprétable
- Patient sous anti-TNFα :
- ↑ incidence tuberculose
- Bilan préthérapeutique obligatoire :
- Interrogatoire, examen clinique, RXT
- IDR ou QuantiFERON
- Si TB active → pas d'anti-TNFα avant la fin du traitement
- Si ITL/séquelles → INH+RMP 3 mois au moins 3 semaines avant les anti-TNFα + surveillance clinico-radio-bactériologique