Voir la source de 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire

= Objectifs =
*Expliquer  les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes
*Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé

= Types de prothèses valvulaires =
== Prothèses mécaniques ==
*Dispositif artificiels en titane et carbone
*Différents types, initialement à bille puis monodisque, actuellement à '''double ailette''' (meilleur rendement hémodynamique, moins thrombogènes)
*Nécessitent un traitement anticoagulant '''à vie'''
*Excellente durabilité (normalement toute la vie du patient)
== Bioprothèses ==
*Souvent animales (xénogreffes), rarement humaines (homogreffe, meilleure durabilité mais disponibilité moindre)
*Principal avantage : pas d'anticoagulants au-delà du 3<sup>ème</sup> mois post-opératoire (sauf FA)
*Mauvaise durabilité (15-20 ans maximum)
*Indications :
**Sujets âgés : > 70-75 ans, fonction de l'espérance de vie
**Femme jeune avec désir de grossesse (car AVK contre-indiqués pendant la grossesse)

= Complications =
== Thrombo-emboliques ==
*'''Les plus fréquentes'''
*Plus fréquentes avec les '''valves mécaniques''' → '''anticoagulation efficace à vie'''
*Plus fréquentes dans la première année (avant endothélialisation de la prothèse), sur les prothèses mitrales
*'''Embolies systémiques''' :
**Migration d'un thrombus à partir de la prothèse, en général cérébrale, rarement sur un membre ou autre territoire (rein, coronaires...)
**Thromboses non-obstructives → ne gênent pas le fonctionnement valvulaire
**Surtout prothèses '''mitrales'''
*'''Thrombose de prothèse mécanique''' :
**Accidents brutaux : [[OAP]], syncope, choc, mort subite
**Thrombose obstructive → gêne les mouvements de la valve
**Diagnostic difficile : modification de l'auscultation, INR inefficace
**Confirmation : '''radio-cinéma de prothèse''' sous amplificateur de brillance, '''ETT et ETO''' (gradients transprothétiques élevés, fuite valvulaire, thrombus visualisé)
**CAT : hospitalisation, '''réintervention en urgence''' (30% de mortalité)
**Formes moins graves : thrombolyse ou simple rééquilibration du traitement anticoagulant possible
**Diagnostic différentiel : [[endocardite]] (fébricule fréquente)
== Désinsertion ==
*Premiers mois post-opératoires ++
*Peuvent être spontanées (lâchage de sutures) ou sur EI
*Désinsertion peu importante : apparition d'un souffle
*Désinsertion importante : insuffisance cardiaque ou hémolyse aiguë
*Diagnostic confirmé par '''ETT et ETO'''
*Désinsertion importante symptomatique → réintervention
== Infectieuses ==
*Médiastinite post-opératoire, cause de mortalité précoce
*'''[[Endocardite|Endocardite infectieuse]]''' : risque majeur → '''prophylaxie'''
**Cas particulier : EI post-opératoire précoce = à germes hospitaliers multirésistants (''S. aureus'' ou ''S. epidermidis''), désinsertion fréquente, 50% de mortalité
**EI tardive se rapproche de l'EI sur valve native
**Réintervention souvent nécessaire
**Prévention : prophylaxie + traitement de tout foyer infectieux dentaire ou ORL
*'''Fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire → hémocultures + échocardiographie systématiques'''
== Complications du traitement anticoagulant ==
*Voir [[182 : Accidents des anticoagulants|item 182]]
*Accidents hémorragiques : risque hémorragique de 1,2% années-patients pour les valves mécaniques
*Si grossesse : risque thrombo-embolique très important → surveillance +++, et AVK tératogènes → relais HNF de 6 à 12 SA et à partir de 36 SA

== Dégénérescence des bioprothèses ==
*Détérioration inexorable : calcifications, déchirures, sténoses, fuites
*40% de bioprothèse fonctionnelle à 15 ans
*Dégénérescence accélérée chez les sujets jeunes, la femme enceinte, l'insuffisant rénal

= Surveillance des porteurs de valve =
== Post-opératoire immédiat ==
*Relais AVK précoce, dans les premiers jours
*Durée des AVK :
**Bioprothèse → 3 mois
**Valve mécanique → à vie
*Séjour en convalescence à partir de 8-10 jours post-op et pendant 3 à 4 semaines
*'''ETT précoce''' : examen de référence (à 3 mois)
== Surveillance ultérieure ==
=== Modalités ===
*Mensuel puis trimestriel par le médecin traitant
*Cardiologue : à la fin de la convalescence, avec ETT de référence ; puis annuel
*Carte de porteur de prothèse : type, diamètre, numéro de série
*Carnet de surveillance des INR
*Carte d'antibioprophylaxie
=== Clinique ===
*Rechercher une réapparition de la symptomatologie fonctionnelle
*'''Auscultation de prothèse''' :
**Normale pour les bioprothèses
**Bruits de prothèse mécanique
**Modifications pathologiques : diminution d'intensité, caractère variable d'un cycle sur l'autre, apparition/augmentation d'un souffle
*Vérifier l'absence de fièvre et de foyer infectieux
=== Radiologique ===
*RXT : vérifier la réduction de volume de la silhouette cardiaque
*Radio-cinéma de prothèse et échocardiographie si suspicion de dysfonction
=== ECG ===
*Surveillance du rythme
*Régression d'une HVG
=== Echocardiographie-Doppler ===
*'''Au moins une fois par an'''
*Examen le plus performant pour la surveillance et le diagnostic de dysfonction
*Apprécie le jeu de l'élément mobile, mesure les gradients transprothétiques, détermine la surface utile de la prothèse
*Valeur comparative d'un examen à l'autre
*'''ETO en cas de suspicion de dysfonction de prothèse'''
=== Biologique ===
*'''Nécessité d'un équilibre parfait du traitement anticoagulant''' (AVK)
*Minimum une fois par mois
*'''Jamais interrompu''' sauf hémorragie mettant en jeu le pronostic vital immédiat
*Extraction dentaire : arrêt de l'anticoagulant 1 à 3 jours avant, reprise le jour de l'extraction
*Chirurgie extra-cardiaque : relais HNF pour TCA à 2T
{| class="wikitable"
! Type de prothèse !! INR cible
|-
| Aortique, double ailette, pas de FA, FE > 35% || 2,5
|-
| Aortique, double ailette, FA ou FE > 35% || 3
|-
| Autre localisation, double ailette || 3
|-
| A disque || 3,5
|}


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