219 : Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques
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Objectifs
- Prescrire et interpréter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction d’une situation clinique donnée
- Savoir diagnostiquer et traiter :
- Une acidose métabolique
- Une acidose ventilatoire
- Une dyskaliémie
- Une dysnatrémie
- Une dyscalcémie
Troubles de l'hydratation
- Eau = 60% du poids corporel, 40% en intracellulaire et 20% extracellulaire (15% interstitiel, 5% vasculaire)
- Osmolalité normale des différents compartiments : 285 mOsm/kg
- Mouvements d'eau régis par des gradients :
- D'osmolalité à travers les membranes cellulaires
- De pression hydrostatique et oncotique à travers la paroi capillaire
Déshydratation extra-cellulaire
- Diminution du volume du compartiment extracellulaire secondaire à un bilan sodé négatif
- Osmolalité et natrémie normales si DHEC pure
Diagnostic
Clinique
- Diagnostic de DHEC est clinique
- Perte de poids
- Pli cutané
- Hypotension artérielle orthostatique puis de décubitus, tachycardie, baisse de la PVC
- Choc hypovolémique si pertes > 30%
- Aplatissement des veines superficielles, sécheresse de la peau et des aisselles
- Oligurie (avec concentration si réponse rénale adaptée)
- Soif moins marquée qu'en cas de DHIC
Biologique
- Aucun marqueur biologique spécifique
- Témoins d'une hémoconcentration : ↑ protidémie (> 75 g/L), ↑ hématocrite (> 50%)
- Signes d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :
- Elévation de la créatinine, de l'urée et de l'uricémie
- Natriurèse effondrée < 20 mmol/24h si cause extrarénale
- Alcalose métabolique de contraction
Etiologie
Causes
Pertes extrarénales
- Caractérisées par une natriurèse adaptée < 20 mmol/24h
- Digestives : vomissements prolongés, diarrhée profuse, aspirations digestives non-compensées, fistules, abus de laxatifs
- Cutanée :
- Sudation importante : fièvre prolongée, exercice physique intense
- Exsudation cutanée : brûlure étendue, dermatose bulleuse diffuse
- Anomalie qualitative de la sueur : mucoviscidose
Pertes rénales
- Caractérisées par une natriurèse inadaptée
- Maladie rénale intrinsèque :
- Néphropathie interstitielle avec perte de sel obligatoire
- Insuffisance rénale chronique sévère avec régime désodé
- Syndrome de levée d'obstacle
- Anomalie fonctionnelle = défaut de réabsorption tubulaire :
- Polyurie osmotique : diabète sucré décompensé, perfusion de mannitol
- Hypercalcémie
- Diurétiques
- Insuffisance surrénale aiguë
Troisième secteur
- Péritonite
- Pancréatite aiguë
- Occlusion intestinale
- Rhabdomyolyse traumatique
Diagnostic étiologique
- Simple en général par le contexte et l'examen clinique
- Mesure de la natriurèse pour distinguer l'origine rénale ou extrarénale
- Pertes extrarénales :
- Oligurie (< 400 mL/24h)
- Natriurèse effondrée (< 20 mmol/L, Na/K urinaire < 1)
- Urines concentrées : U/P(urée) > 10, U/P(créatinine) > 30, osmolalité urinaire > 500 mOsm/kg
- Pertes rénales :
- Diurèse normale ou augmentée (> 1L/24h)
- Natriurèse élevée
- Urines non-concentrées
Traitement
Symptomatique
- Hypovolémie sévère → remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes
- Apport de NaCl :
- Par voie orale : augmentation de la ration de sel, gélules
- Par voie IV : SSI (9 g/L de NaCl), éventuellement bicarbonate de sodium isotonique si acidose associée
- Vitesse d'administration variable : en général correction de 50% du déficit dans les 6 premières heures ; à adapter à la fonction myocardique et à la surveillance hémodynamique et pulmonaire
\[Deficit \; extracellulaire \; en \; litres \; = \; 20 \% \; × \; Poids \; actuel \; × \; \frac{ Hematocrite \; actuel \; - \; 45 \% }{ 45 \% }\]
Etiologique
- Indispensable, associé au traitement symptomatique
- Arrêt d'un traitement diurétique, instauration de minéralocorticoïdes, insulinothérapie, ralentisseurs du transit, correction d'une hypercalcémie...
Préventif
- Utilisation prudente des diurétiques (personnes âgées ++)
- Régime normosodé en cas de néphropathie interstitielle, d'insuffisance surrénale chronique substituée ; en l'absence d'insuffisance cardiaque