280 : Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale : Différence entre versions
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges
- Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient
Reflux gastro-œsophagien chez l'enfant
- Motif fréquent de consultation, objectif : distinguer RGO physiologique et pathologique
Physiopathologie
- Inefficacité physiologique chez le nourrisson du dispositif antireflux fonctionnel (sphincter inférieur de l’œsophage, SIO) et anatomique
- Principaux mécanismes :
- Relaxations inappropriées et transitoires du SIO (épisodes ≥ 5 secondes indépendants de la déglutition)
- Hypotonie quasi-permanente du SIO
- Facteurs favorisants :
- Inadéquation entre le volume gastrique et la quantité de lait absorbée (> 120 ml/kg/j)
- Retard à la vidange gastrique, surtout si densité calorique élevée (graisses ++)
- Augmentation de la pression intra-abdominale
- Malposition cardiotubérositaire
Diagnostic
Clinique
- Régurgitation :
- Expulsions soudaines, sans effort d'une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche ; spontanées ou au cours d'une éructation
- Physiologiques : 70% des enfants à 4 mois, 5% à 1 an
- Rejets per- et post-prandiaux
- Favorisés par : changements de position, alimentation liquide
- Eliminer systématiquement une suralimentation
- Œsophagite :
- Evoquée devant refus de biberon après quelques succions
- Signes d'accompagnement : pleurs (mais fréquents...), agitation per-prandiale ou pendant le sommeil
- Retentissement sur l'état général (gain pondéral insuffisant) → évoquer un autre diagnostic que le RGO
- Rarement : hématémèse, anémie microcytaire sur saignement occulte
- Confirmation diagnostique indispensable par FOGD
- Manifestations extra-digestives :
- ORL :
- Dyspnée laryngée, dysphonie
- Rhinopharyngites/otites à répétition
- Erosions dentaires
- Pulmonaires :
- Toux chronique (nocturne ++)
- Bronchiolites/pneumopathies récidivante
- ORL :
- Malaises :
- Typiquement : perte de contact, pâleur, cyanose, hypotonie ± apnées/bradycardie
- Peut être difficile d'associer un malaise à un RGO
Paraclinique
- pHmétrie œsophagienne des 24h :
- Examen de référence
- Objectifs : démontrer un lien avec des manifestations extradigestives en l'absence de régurgitations, efficacité du traitement
- Analyse quantitative : pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4 → > 5% = inhabituel, > 10% = pathologique
- Analyse qualitative : corrélation temporelle reflux/symptômes
- FOGD :
- Référence pour le diagnostic d’œsophagite peptique ulcérée (si confirmée, pHmétrie inutile)
- Eventuellement recherche de hernie hiatale
- TOGD : recherche d'anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (hernie hiatale par glissement ++), uniquement en cas de RGO résistant au traitement
- Manométrie œsophagienne : en cas d'échec du traitement, recherche d'anomalie de la motricité œsophagienne
- Impédancemétrie : exploration des RGO non-acides
- Indications (RMO) :
- RGO digestif typique non compliqué → aucun examen
- RGO non-cliniquement évident, analyse de la relation RGO-symptômes, évaluation de l'efficacité d'un traitement en cas d'échec → pH-métrie
- Recherche d’œsophagite ou d'anomalie anatomique → FOGD
- Recherche d'anomalie anatomique → TOGD
- Recherche d'anomalie fonctionnelle → manométrie
Prise en charge
- Indications :
- RGO simple → mesures hygiéno-diététiques
- RGO compliqué → MHD + IPP si RGO acide identifié
- Terrain à risque (encéphalopathie) ou échec du traitement médicamenteux → chirurgie
Mesures hygiéno-diététiques
- Réassurance des parents sur la bénignité
- Epaississement du lait artificiel :
- Utilisation de lait épaissi "AR"
- Ajout d'épaississant dans le lait
- Réduction du volume des biberons si trop important
- Surélévation de la tête du lit
Traitements médicamenteux
- Inhibiteurs de la pompe à protons :
- Après 1 an
- Oméprazole 1 mg/kg/j (Mopral) ou Esoméprazole (Inexium)
- En une prise avant le premier repas de la journée
- Efficacité maximale en 3 à 5 jours
- Pas d'effet sur les régurgitations
- Indications :
- Œsophagite érosive prouvée par FOGD
- RGO pathologique identifié par pH-métrie
- Métoclopramide (Primpéran) : contre-indication avant 18 ans : risque de syndrome extrapyramidal
- Antiacides (Ulcar, Gaviscon) : efficacité non-prouvée, prescription inutile
- Dompéridone (Motilium) : inefficace
Traitement chirurgical
- Fundoplicature de Nissen
- Exceptionnel
- Indications :
- RGO chez l'encéphalopathe sévère
- RGO compliqués résistant au traitement médicamenteux
Suivi
- Efficacité : régression des signes initiaux
- En cas d'inefficacité, rechercher :
- Défaut d'observance
- Vérifier l'indication du traitement
- Un diagnostic différentiel (mérycisme)
- Pertinence de la relation manifestations - RGO
- RGO physiologique du nourrisson : évolution favorable au 2ème trimestre de vie
Reflux gastro-œsophagien chez l'adulte
Physiopathologie
- Défaillance de la barrière anti-reflux :
- Défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage
- SIO s'oppose au gradient de pression thoraco-abdominal qui favorise le reflux à chaque inspiration
- RGO lors de relaxations transitoires spontanées (en dehors de toute déglutition) du SIO
- Stase gastrique
- Hyperpression abdominale : surcharge pondérale, toux
- Hernie hiatale :
- Protrusion permanente ou intermittente d'une partie de l'estomac dans le thorax
- Par glissement : cardia au-dessus du hiatus œsophagien → facteur favorisant mais ni nécessaire ni suffisant (facteur aggravant)
- Par roulement : grosse tubérosité de l'intestin forme une poche intra-thoracique → pas de lien avec le RGO
- Risque d'endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) : métaplasie glandulaire de l'épithélium œsophagien avec risque de transformation en adénocarcinome
Diagnostic
Signes fonctionnels
- Symptômes digestifs :
- Pyrosis
- Régurgitations acides
- Caractère post-prandial et/ou postural (penché en avant, signe du lacet)
- Brûlures épigastriques de trajet ascendant
- Recrudescence nocturne possible
- Symptômes extra-digestifs :
- Associés aux symptômes digestifs ou isolés
- Pulmonaires :
- Nocturnes +++
- Accès de toux
- Dyspnée asthmatiforme
- ORL :
- Enrouement
- Dysesthésies bucco-pharyngées
- Otalgie inexpliquée
- Laryngite postérieure
- Cardiaques : douleur angineuse à bilan cardiologique négatif
- Stomatologiques : gingivites, caries dentaires à répétition
- RGO compliqué :
- Œsophagite : anémie ferriprive, hématémèse, mélaena
- Sténose peptique : dysphagie, AEG
Démarche diagnostique
- Diagnostic peut être clinique si :
- Age < 50 ans
- Symptômes digestifs typiques
- Pas de signe d'alarme : dysphagie, amaigrissement, anémie
Explorations morphologiques
- FOGD :
- Seule exploration utile
- Diagnostic positif de RGO si œsophagite (érosions, ulcérations)
- Diagnostic de gravité selon l'étendue, la sévérité et le caractère circonférentiel
- Recherche de complications : sténose peptique +++
- Indications : systématique si âge > 50 ans ou symptômes atypiques
- FOGD normale n'exclut pas le diagnostic
- TOGD :
- Pas d'intérêt pour le diagnostic de RGO
- Bilan d'une sténose peptique ou d'une hernie hiatale volumineuse
- Place des vidéocapsules à déterminer
Explorations fonctionnelles
- pHmétrie des 24h :
- Quantification de l'exposition acide dans l’œsophage et analyse de la relation temporelle avec les symptômes
- Indications :
- FOGD non-contributive
- Manifestations extra-digestives compatibles
- Persistance de symptômes gênants malgré un traitement anti-sécrétoire
- Certitude diagnostique avant chirurgie
- Impédancemétrie œsophagienne : recherche de RGO non-acide
- Manométrie œsophagienne : recherche de facteurs favorisants (hypotonie du SIO, troubles du péristaltisme) en cas d'indication opératoire
Traitement
Médical
- Objectifs :
- RGO simple : soulager la douleur ou les gênes fonctionnelles
- Œsophagite sévère : cicatrisation des lésions, prévention des complications
Règles hygiéno-diététiques
- Réduction pondérale
- Arrêt du tabac et de l'alcool
- Surélévation de 45° de la tête du lit
- Intervalle de 3h entre le dîner et le coucher
Traitement antisécrétoire
- RGO simple :
- Traitement initial :
- Fréquence des symptômes < 1/semaine : traitements anti-acides d'action rapide (anti-acides, alginates, anti-H2)
- Fréquence > 1/semaine : IPP ½ dose 4 semaines
- Traitement à long terme :
- IPP à la demande en 1ère intention
- IPP à dose minimale efficace en cas de rechutes fréquentes
- Traitement initial :
- RGO avec œsophagite :
- Peu sévère :
- Cicatrisation : IPP ½ dose 4 semaines (pleine dose si échec)
- Prévention des récidives : IPP à DME
- Sévère :
- Cicatrisation : IPP pleine dose 8 semaines
- Prévention des récidives : IPP au long cours à DME
- Peu sévère :
- RGO avec manifestations extra-digestives prédominantes : possibilité d'essayer les IPP (pas d'efficacité démontrée)
- RGO résistant aux IPP :
- Eliminer une autre cause
- RGO non-acide : alginates, prokinétiques, liorésal
- Sténose peptique : IPP pleine dose ± dilatation endoscopique
- EBO : IPP + surveillance endoscopique et histologique
Chirurgical
- Méthode de référence : fundoplicature de Nissen
- Indications :
- Malades très améliorés par le traitement médical mais récidivant au moindre arrêt
- Echec du traitement médical
- Hernie hiatale volumineuse