169 : L’évaluation thérapeutique et les niveaux de preuve : Différence entre versions
De Wiki ECN
(→Approche critique) |
(→Revue systématique) |
||
Ligne 46 : | Ligne 46 : | ||
**Confrontation échantillon ''versus'' population réelle | **Confrontation échantillon ''versus'' population réelle | ||
=== Revue systématique === | === Revue systématique === | ||
− | *Revue répondant à une méthodologie rigoureuse et | + | *Revue répondant à une méthodologie rigoureuse et codifiée |
*Analyse de l'ensemble des résultats d'études randomisées | *Analyse de l'ensemble des résultats d'études randomisées | ||
*Méta-analyse : méthode statistique permettant d'intégrer les données numériques de plusieurs études | *Méta-analyse : méthode statistique permettant d'intégrer les données numériques de plusieurs études |
Version actuelle en date du 5 avril 2014 à 19:18
Sommaire
Objectifs
- Argumenter l’évaluation d’une thérapeutique et les niveaux de preuve des principales sources d’information
- Argumenter une publication d’essai clinique ou une méta-analyse et critiquer une information thérapeutique
Evaluation d'une thérapeutique
Evidence-based medecine
- Processus systématique de recherche, d'évaluation et d'utilisation des résultats pour prendre des décisions cliniques
- 4 étapes :
- Formuler une question clinique claire du problème posé par le patient
- Rechercher dans la littérature des articles cliniques appropriés
- Evaluer de façon critique les preuves concernant la validité et l'utilité
- Mettre en application les résultats utiles en pratique clinique
Types d'études
Essais cliniques
- Précédés d'essais précliniques :
- Preuve du concept sur des modèles animaux de pathologie humaine
- Premières données de pharmacocinétique et pharmacodynamique
- Données de sécurité précliniques : mutagenèse, influence sur la reproduction et le développement fœtal, détermination de la dose létale 50
- Essai de phase 1 :
- Première administration chez l'homme
- Petit nombre de volontaires sains (sauf chimiothérapies)
- Objectifs :
- Déterminer la dose maximale tolérée
- Etudier la pharmacocinétique
- Evaluer les effets pharmacodynamiques (accessoire)
- Essai de phase 2 :
- Détermination des modalités optimales d'administration et étude de la pharmacodynamie
- Détermination des posologies optimales
- Recherche d'une relation dose-effet
- Etude de la biodisponibilité, du volume de diffusion, de l'élimination
- Permet de déterminer les conditions optimales de prescription (posologie, rythme, durée)
- Essai de phase 3 :
- Objectif principal : démonstration de l'efficacité thérapeutique
- Importance du choix :
- Du comparateur : placebo, médicament de référence
- Du challenge : supériorité ou non infériorité
- Du critère de jugement principal cliniquement pertinent
- Idéalement, randomisé en double aveugle
- Population large, critères d'inclusion et d'exclusion restrictifs
- Phase 4 :
- Après obtention de l'AMM
- Objectifs :
- Cerner les conditions d'utilisation et la posologie optimales
- Mise en évidence d'effets indésirables trop rares pour être retrouvés en phase 3
- Etude de la sécurité, l'efficacité et la tolérance en conditions réelles
- Confrontation échantillon versus population réelle
Revue systématique
- Revue répondant à une méthodologie rigoureuse et codifiée
- Analyse de l'ensemble des résultats d'études randomisées
- Méta-analyse : méthode statistique permettant d'intégrer les données numériques de plusieurs études
- Avantage : augmentation de la puissance par augmentation des effectifs
- Inconvénients :
- Hétérogénéité des études (méthode et population)
- Biais de publication : études négatives non publiées
Approche critique
- Valeur d'un article peut être en partie jugée sur la revue dans laquelle il est paru
- Impact factor :
- Indice attribuable à chaque revue
- Calculé selon nombre d'articles de cette revue cités dans toutes les autres revues sur une période de temps donnée
- Mais une étude publiée dans une grande revue peut être statistiquement significative mais cliniquement non pertinente
- → Nécessité d'une approche critique systématique
- Sélection d'un article :
- Recherche sur moteurs dédiés (PubMed ++)
- Tri par titres : intéressant et clair ?
- Tri par résumé : résultats valides et cliniquement utiles ?
- Etude de l'article : analyse de la méthode à la recherche de biais important ou d'une méthodologie inadéquate
Analyse d'un article thérapeutique
- Objectif :
- Bien défini ?
- 1 seul critère de jugement principal
- Limiter le nombre de critères secondaires
- Validité du CdJP : simple, communément accepté
- Méthodologie :
- Type d'étude : idéalement, prospective, contrôlée, randomisée
- Calcul du nombre de sujets nécessaires a priori
- Population de l'étude : description des critères d'inclusion/exclusion, caractéristiques démographiques, proportion patients évalués/inclus
- Prise en compte des variables cliniquement pertinentes
- Analyse statistique adaptée aux méthodes
- Type d'analyse : intention de traiter (tous les patients randomisés sont analysés), ITT modifiée, analyse per protocole
- Résultats :
- Critère de jugement principal
- Critères secondaires notables
- Pertinence clinique :
- Résultats statistiquement significatifs ≠ significativité clinique (exemple du traitement antihypertenseur et de l'effet sur la PAs ou la mortalité)
- Risque α (faux positif) acceptable (5% ++)
- Risque β (faux négatif) : manque de puissance +++
- Modalités de traitement sont-elles applicables en routine ?
- Cohérence externe
Analyse d'une méta-analyse
- Objectif :
- Clairement défini ?
- Paramètres de jugement détaillés
- Méthodologie :
- Procédure de sélection de la littérature : sources, critères d'inclusion/exclusion des articles
- Méthode d'analyse :
- Extraction des données : par qui, comment, comment gérer les désaccords dans l'extraction
- Méthode statistique : description détaillée, adaptée, prise en compte de l'hétérogénéité des études
- Résultats :
- De la recherche bibliographique : nombre de résumés étudiés, d'articles évalués et d'articles retenus
- Commentaire des études : classement selon niveau de preuve, qualité, résultats divergents
- Conclusion
- Argumentées selon résultats statistiques
- Discerner conclusions basées sur des arguments scientifiques et celles basées sur des accords de professionnels
- Applicabilité
Niveaux de preuve
- Nombreux systèmes d'évaluation de niveau de preuve disponibles
- En France, le plus utilisé = système de la HAS
- Niveau de preuve d'une étude = capacité d'une étude à répondre à la question posée
- Jugé selon :
- Correspondance de l'étude au cadre de travail : question, population, jugement
- Adéquation du protocole de l'étude à la question posée
- Présence de biais importants dans la réalisation
- Adaptation de l'analyse statistique aux objectifs de l'étude
- Puissance de l'étude
- Niveaux de preuve fonction des études :
- Niveau de preuve 1 :
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance
- Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
- Analyse de décision basée sur des études bien menées
- Niveau de preuve 2 :
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance
- Etudes comparatives non randomisées bien menées
- Etudes de cohorte
- Niveau de preuve 3 :
- Etude cas-témoin
- Niveau de preuve 4 :
- Etudes comparatives comportant des biais importants
- Etudes rétrospectives
- Séries de cas
- Niveau de preuve 1 :
- Objectif : élaboration de recommandations